O que o plano de saúde é obrigado a cobrir ou não

Sempre causa muita dúvida para os clientes o que os planos de saúde são obrigados a dar cobertura ou não. No Brasil, é a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que define a lista de serviços (chamados de “procedimentos”) incluindo consultas, exames, cirurgias, internações, etc., que os planos são obrigados a cobrir, conforme cada tipo de plano. Esta lista é denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, .

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é válido para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 (chamados de planos novos) e para os contratados antes e que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656).

A cada dois anos o Rol é revisto. Em 02 de Janeiro de 2018 entrou em vigor a o novo Rol que deve ser revisto para 2020.

O acréscimo de novos procedimentos no Rol de cobertura obrigatória, se por uma lado é bom para os clientes, por outro lado quase sempre significa reajuste maior do plano de saúde pois as operadoras alegam aumento de custo para a ANS e a agência quase sempre o autoriza.

O que o plano de saúde é obrigado a cobrir segundo o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de 2018

No Rol de 2018 existem  3.329 procedimentos obrigatórios, dependendo do tipo de plano contratado. Como é muito grande, o melhor é consulta-lo diretamente no site da ANS ou então no aplicativo para celular ANS – Móvel:

Vamos ver abaixo alguns casos especiais de cobertura obrigatória pelos planos de saúde e que mais geram dúvidas.

Reconstrução da mama

A reconstrução de mama após mastectomia tem função reparadora e, por conta disso, não pode ser enquadrada entre as coberturas passíveis de exclusão.  A Lei nº 10.223/01 textualmente a incluiu entre as coberturas obrigatórias pelos planos de saúde.

Exclusões de reconstrução de mama negadas em razão de previsão contratual, presente principalmente em contratos antigos, são abusivas, podendo ser questionadas judicialmente.

Acidente de trabalho e doenças laborais

Até 2010 a ANS permitia, em sua regulamentação, a exclusão desses casos em contratos coletivos empresariais novos.  A partir de 2011, a possibilidade de exclusão deixa de existir, pois a regulamentação expressamente vedou a exclusão de cobertura assistencial de procedimentos relacionados à saúde ocupacional e acidentes de trabalho.

 

Planejamento familiar (laqueadura, vasectomia e DIU)

Estão incluídas entre as coberturas obrigatórias em matéria de planejamento familiar: laqueadura, vasectomia, colocação de DIU (dispositivo intrauterino) hormonal e não hormonal, consulta de aconselhamento para planejamento familiar, atividade educacional para
planejamento familiar e Sulfato de Dehidroepiandrosterona (sdhea), que permite o diagnóstico de problemas de fertilidade, como a hiperplasia adrenal, que pode interferir na ovulação.

Havendo a decisão do casal de realizar a vasectomia ou a laqueadura como método contraceptivo, o plano de saúde está obrigado a realizar tal intervenção.

Obesidade mórbida

Havendo recomendação médica, cirurgias de colocação de banda gástrica ou de redução do estômago (cirurgia bariátrica) devem ser cobertas pelos planos de saúde, assim como as cirurgias para retirada do excesso de pele após o emagrecimento (dermolipectomia).

O que o pano de saúde não é obrigado a cobrir

Os procedimentos mais comuns que os planos não cobrem são:

  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins
    estéticos tais como: aplicação de botox, lipoaspiração, etc;
  • Fornecimento de órteses e próteses e seus acessórios para fins estéticos ou não ligados diretamente ao procedimento cirúrgico;
  • Transplantes, com exceção de córnea, rins e medula;
  • Tratamentos conhecidos como experimentais e sem comprovação científica em larga escala;
  • Fornecimentos de medicamentos para serem tomados em casa;
  • Inseminação artificial;
  • Autorizar/ executar procedimentos em casos de cataclismo, catástrofes e guerras declaras pelas autoridades competentes de nosso país;
  • Fornecimento de remédios não-registrados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa);

O caso específicos dos medicamentos

O fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar ou importados não nacionalizados não é obrigatório salvo casos de medicamentos orais para tratamento domiciliar de câncer, os quais, por sua vez, são de cobertura assistencial obrigatória. Em caso de home care,
todas as medicações que seriam fornecidas durante a internação devem ser igualmente fornecidas.

A ANS editou a Resolução Normativa (RN) nº 310/2012, que dispõe sobre
os princípios para a oferta de contrato acessório de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde. A resolução com vigência, a partir de outubro/2012 preconiza a oferta de medicação de uso domiciliar para beneficiários portadores de patologias crônicas, a qual se dará através da assinatura de contrato acessório.A oferta do contrato é facultada à operadora; bem como, a contratação é facultada ao beneficiário.

A partir da vigência da Resolução Normativa nº 338/2013, em janeiro de 2014, 37 medicamentos orais para tratamento domiciliar de câncer passaram a ser de cobertura obrigatória. Assim, não podem mais serem negados medicamentos para o tratamento domiciliar de tumores de grande prevalência entre a população como estômago, fígado, intestino, rim, testículo, mama, útero e ovário. A terapia medicamentosa oral contra o câncer promove maior conforto ao paciente e reduz os casos de internação para tratamento em clínicas ou hospitais.

 

Observação:

  • Prótese é qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido;
  • órtese é qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato
    cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.. Um óculos, por exemplo, é uma órtese

 

A operadora pode negar procedimentos não especificados na lista (Rol de Procedimentos) da ANS mas deve dar justificativa conforme as regras abaixo:

imagem mostrando como a operadora de plano de saúde deve proceder para negar uma cobertura e as consequências de não o fazer
Como a operadora de plano de saúde deve proceder para negar uma cobertura e as consequências de não o fazer

 

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