Home care: bom para o paciente e para o plano de saúde

home care é uma modalidade de serviço de atendimento médico  oferecido na casa do paciente. Assim, ele pode receber os mesmos cuidados que receberia com uma internação hospitalar só que num ambiente familiar e confortável, melhorando com isso, sua qualidade de vida.

Como o home care envolve o deslocamento de uma parte da estrutura hospitalar para o lar do paciente, ele precisa ser determinado a partir de uma criteriosa avaliação médica.

Apesar da grande maioria dos pacientes em home care ser de idosos com mais de 80 anos, portadores de doenças crônicas ou neurológicas, ele pode ser indicado para pessoas de qualquer idade. 

Em 2018, no Brasil, mais de 1 milhão de pessoas recebiam atenção domiciliar, seja através de atendimento ambulatorial residencial ou internação em casa. Os números são do censo do Núcleo Nacional das Empresas de Serviços de Atenção Domiciliar (NEAD).

Esse número de pacientes atendidos pelo home care não é explicado apenas pelas vantagens que ele traz para o paciente mas, principalmente, pelo fato das operadoras de plano de saúde terem “descoberto” que o custo do atendimento domiciliar quase sempre é menor do que uma internação hospitalar. O custo com home care de um paciente chegam a ser 60% menores do que as despesas com uma internação hospitalar:

  • não há custos como lavanderia, alimentação e alguns tipos de medicamentos, por exemplo;
  • Em hospitais de alto padrão, em média, uma internação fica entre R$ 4 mil e R$ 5 mil por dia. Em casa, esse custo baixa para R$ 400 a R$ 500.

Principais motivos para ter atendimento home care

Atender a um paciente através de home care requer uma criteriosa avaliação médica. O motivo mais comum para os médicos indicarem-no para os pacientes são eles terem alguns dos seguintes problemas de saúde:

  • Dificuldade ou problemas de locomoção;
  • Necessidades de cuidados de enfermagem;
  • Necessitando de fisioterapia;
  • Tratamento de terapia ocupacional;
  • Necessidades de equipamentos hospitalares, como cama hospitalar, aparelhos de oxigenação, medicação venosa e alimentação via sonda;
  • Doenças degenerativas como Mal de Parkinson ou Alzheimer em estado avançado;
  • Sequelas decorrentes de acidente vascular cerebral (AVC);
  • Doenças degenerativas crônicas;
  • Infartos severos;
  • Distrofia muscular.

O que diz a ANS sobre o home care

A ANS informa que o home care não faz parte do rol de procedimentos mínimos obrigatórios de serem cobertos pelo planos de saúde. Segundo a agência, as operadoras não são obrigadas a fornecer esse tipo de cobertura médica.

A ANS também informa que nada impede que a operadora ofereça a cobertura para esse atendimento e, caso não o autorize, está ela obrigada a manter o paciente internado no hospital até que ele tenha total condição para receber alta.

O que não pode é a operadora negar dar continuidade ao tratamento duas vezes:

  • Negar o home care e;
  • recusar a continuar a custear a internação hospitalar porque o pedido do home care seria uma evidência de que o paciente não precisa mais de recursos hospitalares;

Dessa forma, em tese, conseguir home care sem mover uma ação judicial só irá ocorrer caso o serviço esteja contemplado no contrato ou a operadora decida que é mais vantajoso prestá-lo.

foto de um paciente sendo atendido em regime home care
Embora não previsto no rol de procedimentos da ANS o home care vem sendo cada vez mais coberto pelas operadoras de plano de saúde por ser financeiramente interessante para elas

As operadoras de plano de saúde e o home care

Há alguns anos atrás, o cliente do plano de saúde ao procurar a operadora para que ela autorizasse o home care recebia, na maioria das vezes, a negativa para esse tratamento. A alegação era sempre a mesma: não havia previsão contratual.

Só que o home care não é um desejo ou mero conforto do paciente e sim uma indicação médica. As negativas das operadoras de planos de saúde contrariavam as indicações médicas.

Foram tantas as negativas e tão comuns as reclamações judiciais, que os Tribunais de Justiça das duas maiores cidades do Brasil, São Paulo e Rio de Janeiro, editaram súmulas sobre o assunto:

  • O TJ SP editou a súmula 90 em fevereiro de 2012: “Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.”;
  • Já o TJ RJ editou a súmula 209: recusa indevida pelo plano de saúde da internação ou da cobertura de serviços hospitalares, incluindo o home care, pode gerar indenização por danos morais caso a autorização seja obtida apenas mediante decisão judicial.

No entanto, independentemente de qualquer ação judicial, muitas operadoras de planos começaram a dar o home care por ele, em geral, custar bem menos do que a internação hospitalar.

Como solicitar o home care para a operadora do plano de saúde

Antes de pedir o home care para a operadora, o paciente e/ ou seus familiares devem pedir ao médico para relatar as necessidades do paciente de forma bastante detalhada. É importante que seja mencionado todo o equipamento necessário, quais são os profissionais da área médica que deverão atender o paciente em casa, indicar a frequência de visitas e tempo mínimo em que esse profissional deverá permanecer no local, medicamentos e materiais, entre outros itens, tudo mediante justificativa clínica. Peça que o médico preencha o modelo que disponibilizamos para solicitar o home care.

O pedido deverá ser encaminhado para a operadora, preferencialmente, antes de o paciente receber alta hospitalar.

Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente da operadora, o paciente e/ou seu familiares poderão entrar com uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela (liminar).

O pedido liminar é analisado pelo juiz na primeira semana após a entrada da ação e, sendo deferido, é emitida uma intimação para que a operadora de saúde instale, imediatamente, o serviço de home care.

O processo judicial prosseguirá e poderá demorar mais de 02 anos para se obter uma decisão final, mas o importante é que a liminar garante a cobertura do atendimento durante todo o trâmite da ação.

O que o paciente tem direito quando está em home care

Concedido o  home care, por decisão da operadora ou por via judicial, o paciente passa a ter direito a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n. 9.656/98, tais como:

  • despesas  com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc);
  • exames;
  • medicamentos;
  • fraldas;
  • gases medicinais;
  • remoção do paciente;
  • nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral);
  • oxigênio;
  • cama hospitalar;
  • cadeira de rodas e;
  • demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em internação hospitalar

O direito a essa cobertura inclusive é reconhecido pela ANS no parecer técnico n. 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016:

“Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de Home Care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656, de 1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.”

 

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