Plano de saúde X seguro saúde

Existe uma certa confusão entre as pessoas sobre o que é um plano de saúde e um seguro saúde. Talvez ela aconteça porque ambos sejam oferecidos por empresas privadas e pela Lei 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde) não há distinção entre eles. No entanto, na prática existe uma diferença importante entre um plano de saúde e um seguro saúde, relacionada ao reembolso das despesas efetuadas pelo cliente.

As vezes um é plano é mais vantajoso do que um seguro e vice-versa. É preciso que o cliente entenda a diferença entre eles e decida qual é o mais adequado para o seu caso específico. A consultoria de um bom corretor de plano de saúde pode ser bastante vantajosa na hora de escolher entre plano ou seguro.

Vamos ver as características de cada um dos dois abaixo:

Plano de saúde

É o serviço oferecido por uma empresa privada, chamada operadora, que engloba uma rede de atendimentos com médicos, laboratórios, clínicas e hospitais, que depende do plano contratado.

A rede de atendimento é pré-cadastrada.

Cada operadora tem sua próprias redes de atendimento, que variam bastante em relação à cobertura e abrangência, dependendo do plano de saúde contratado.  Ela também pode prestar serviços diretamente, com estrutura própria.

A prestação, paga mensalmente, é denominada mensalidade. Ela pode ser de dois tipos, conforme o tipo de plano:

  • um valor fixo mensal, independentemente de quantas vezes os serviços do plano forem utilizados no caso de planos sem coparticipação ou;
  • um valor variável mensalmente com uma parte fixa (que em geral é até 40% menor do que o valor do plano sem coparticipação) e com uma parte variável que depende dos serviços utilizados no mês (é a chamada coparticipação)

 

Seguro saúde

No caso do seguro saúde, não existe uma rede de atendimento pré-cadastrada. O cliente é livre para escolher seu médico, clínica, laboratório, entre outros serviços.

Foto mostrando as vantagens do seguro saúde Bradesco Existem importantes diferenças entre um seguro saúde e um plano de saúde. Um bom corretor saberá mostrá-las e ajudar a decidir por um ou outro

 

O cliente paga diretamente ao prestador de serviço – escolhido livremente – e depois é reembolsado pelo seguro saúde das despesas médicas com consultas, cirurgias, exames clínicos, tratamentos diversos e internações realizadas. O  reembolso das despesas ocorre de acordo com limites estabelecidos em contrato e no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.

Para facilitar a vida do cliente, atualmente, algumas seguradoras disponibilizam serviços referenciados, com uma pequena rede de médicos e colaboradores recomendados. Nestes casos, o pagamento é feito diretamente ao prestador pela seguradora e o cliente nada precisa desembolsar .

No seguro saúde a prestação paga mensalmente é chamada de “prêmio” e funciona da seguinte maneira: todos os segurados pagantes garantem a assistência uns dos outros mediante o pagamento do prêmio. Cada mensalidade equivale, em partes, ao risco do custo dos tratamentos de cada segurado. Funciona, mais ou menos, como um seguro de automóvel

O seguro saúde tem vantagens e desvantagens sobre o plano de saúde:

  • Liberdade de escolha: o segurado pode escolher o médico, clínica, laboratório ou serviço para ser atendido, não dependendo de uma rede fixa de opções, como acontece quando é cliente de um plano de saúde;
  • Maior customização: a ANS determina que os seguros de saúde são constituídos por diferentes módulos de coberturas, permitindo ao usuário ter um serviço de cobertura totalmente ajustado às suas necessidades e perfil;
  • Menor tempo de espera: embora não seja tanto quanto na rede  pública, alguns planos de saúde tem sua rede de atendimento sobrecarregada, resultando em prazos longos para a execução de procedimentos. Tanto isso ficou grave que a ANS determinou prazos máximos de atendimento para os planos de saúde.

A desvantagem do seguro de saúde sobre o plano de saúde é que nele o segurado precisa pagar primeiro ao prestador do serviço para depois ser reembolsado. Isso em parte está sendo superado pela disponibilização de uma rede de serviços referenciados por algumas seguradoras.

 

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