Está tendo problemas com o seu plano de saúde? Talvez você consiga resolvê-los utilizando a Notificação de Investigação Preliminar (NIP).
A ANS editou em 6 de agosto de 2010 a Resolução Normativa nº 226, que institui o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar (NIP). A NIP “consiste em um instrumento que visa a solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde, acerca das demandas de negativa de cobertura”.
Assim, aqueles conflitos referentes à negativa de cobertura assistencial, quando o procedimento ainda não foi realizado, ou quando o foi às custas do consumidor, quando notificados à ANS serão objeto de Notificação de Investigação Preliminar (NIP). Também se enquadram em tal definição as demoras na disponibilização de procedimentos.
A NIP é conduzida pela Diretoria de Fiscalização, e seus atos são registrados em meio eletrônico. A adoção de sistema informatizado permite a agilidade que se espera de tal instrumento, posto estarem em discussão questões que exigem uma resposta rápida (negativas de cobertura).
O procedimento da NIP inicia-se com o recebimento da demanda de negativa de cobertura através da internet (www.ans.gov.br) ou telefone (0800-701-9656). É feito contato, então, com o consumidor ou o seu interlocutor. Confirmada a negativa de cobertura, é expedida notificação eletrônica para a operadora. Recebida a demanda, a operadora tem 5 (cinco) dias para apresentar resposta à notificação.
A resposta da operadora pode conter informação de que o procedimento foi realizado ou encontra-se autorizado/disponibilizado ao consumidor. Nesse caso, havendo a comprovada autorização do procedimento, a demanda é arquivada, desde que o lapso temporal não tenha acarretado prejuízo à saúde do consumidor. O consumidor deve ser contatado para verificação da veracidade da informação prestada pela operadora e, em caso de inveracidade, é aberto processo administrativo para apuração de infração
Caso não haja resposta da operadora ou esta mantenha a negativa, é realizada análise conclusiva e processamento da resposta da operadora. Se a ANS entender que a negativa de cobertura é indevida, é dado à operadora o prazo de 1 (um) dia para autorização do procedimento. Caso a questão ainda assim não se resolva, é aberto processo administrativo para apuração de infração
A NIP é indiscutivelmente um excelente instrumento de resolução de conflitos, que pode ser adotado por outros entes reguladores. Contudo, considerando que existem demandas que necessitam de respostas imediatas, às quais não é possível aguardar o prazo da NIP para a resolução, por envolverem questões relacionadas à urgências e emergências, muitas vezes, a NIP, ainda não se configura como instrumento de diminuição de judicialização de situações de urgência e emergência, as quais envolvem concessão de medida liminar.
Em razão do reconhecimento pela ANS de que as multas não têm sido eficientes na coibição de condutas nocivas aos consumidores, a agência incorporou à sua legislação a possibilidade de suspensão da venda de planos de saúde.
A ANS acredita que o monitoramento da garantia de atendimento aos consumidores é essencial na regulação do mercado e na proteção ao consumidor. Através do mesmo, os planos de saúde que descumprirem os prazos estipulados pela Agência para a realização de consultas, exames e cirurgias, ou negaram a prestação de cobertura assistencial indevidamente encontram-se sujeitos à terem a sua comercialização suspensa pela ANS.
A partir de 2013, o monitoramento de planos de saúde realizado pela ANS passou a considerar, além do descumprimento dos prazos estipulados pela ANS para marcação de consultas, exames e cirurgias, também os demais itens relacionados à negativa de cobertura, como: o rol de procedimentos, o período de carência, a rede de atendimento, o reembolso e o mecanismo de autorização para os procedimentos.
À operadora é concedido prazo para apresentação de plano no qual demonstre como implantará mudanças que permitirão a melhora da assistência. Caso a suspensão da comercialização de produtos não surta efeito ou o plano não seja adequadamente implementado, outra possibilidade é a instauração de Regime Especial de Direção Técnica. Trata-se de medida drástica, já prevista em legislação anterior da agência, que consiste em intervenção do órgão regulador para saneamento das irregularidades. Pode levar, em último caso, à liquidação extrajudicial da operadora.
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