Reajuste abusivo do plano coletivo – o que fazer

Com a divulgação pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) do percentual máximo de reajuste das mensalidades relativas aos planos de saúde individuais e familiares em 2019, de 7,35% ficou mais uma vez clara a diferença entre os planos individuais e os coletivos. As pessoas que aderiram a planos coletivos jamais receberam reajuste nesses patamares – sempre é um reajuste abusivo, muito superior.

Se você é cliente de um plano coletivo que teve um alto reajuste, você tem direito a recorrer à Justiça para rever esse reajuste. Mostraremos aqui com base em que você tem esse direito.

Por que os contratos coletivos são tão benéficos às operadoras de planos de saúde

A realidade é que as operadoras de planos de saúde encontraram nos planos coletivos (por adesão e empresariais) uma alternativa para driblar os entraves impostos tanto pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) como pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), aos contratos individuais e familiares.

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Para fugir a regulamentação por parte dessas duas leis, as operadoras reduziram a disponibilidade de planos individuais e familiares, passando a oferecer no lugar os planos coletivos (por adesão ou empresariais), onde o interessado se filia através de entidades de classe ou através de uma empresa. Para atrair os consumidores é utilizada a promessa de uma rede credenciada ampla e de melhor qualidade com um preço menor e acessível…

O oferecimento de uma rede credenciada mais ampla e com melhor qualidade e preços menores nos planos coletivos são benefícios tentadores, mas, na verdade, os planos coletivos escondem uma série de condições extremamente desvantajosas impostas pelas operadoras como condição indispensável ao fechamento do contrato, já que as regras para os planos individual e familiar não se aplicam aos planos coletivos.

Por exemplo, nem o limite imposto pela ANS para o aumento das mensalidades, nem a proibição de cancelamento ou rescisão contratual unilateralmente pela operadora estão presentes nestes contratos; essas ausências permitem o livre reajuste da mensalidade por parte das operadoras, aplicando-se ainda uma série de fatores para revisão do preço, como mudança de faixa etária do beneficiário, aumento dos custos de serviços médicos, etc. Para piorar, elas estão livres para, imotivadamente e a qualquer momento, rescindir o contrato, surpreendendo o beneficiário na hora em que mais precisa.

foto mostrando as supostas vantagens dos planos coletivos
Os planos de saúde coletivos oferecem vantagens iniciais para os usuários mas no final tem reajustes abusivos, muitos superiores aos dos planos individuais e familiares

O reajuste por sinistralidade – a arma das operadoras

Talvez a condição inserida nos contratos dos planos coletivos que mais prejudique os consumidores é a possibilidade de as operadoras reajustarem a mensalidade em função da sinistralidade. Por esta condição as operadoras podem aumentar ilimitadamente a mensalidade do plano, sob a premissa de devolver ao contrato o equilíbrio financeiro, desestabilizado por uma suposta “superutilização” dos serviços de saúde em um dado período.

É devido a essa condição, em grande parte redigida de forma obscura no contrato, que as operadoras de planos de saúde reajustam as mensalidades dos planos coletivos em percentuais muito superiores aos dos planos individuais. Essa situação retira dos contratantes a possibilidade de compreensão e de prévio conhecimento sobre a forma e o modo de como se deu o reajuste, sobretudo porque, na maioria das vezes, a apuração da sinistralidade é feita através de uma equação matemática, cujas variáveis vão desde o valor da arrecadação dos prêmios e o gasto com as despesas assistenciais de outros contratos, tudo apurado de forma unilateral pelas próprias operadoras.

Mas a lei está a favor do consumidor para combater o reajuste abusivo dos planos coletivos

Sem transparência e considerando que os cálculos das taxas de uso nunca são apresentados aos consumidores, não há a comprovação dessa “superutilização” à justificar o reajuste por sinistralidade, caracterizando a violação ao direito à informação clara e adequada resguardada ao consumidor no artigo 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, de sorte que a imposição de obrigação excessiva, que cria exagerada desvantagem ao permitir a variação unilateral do preço é manifestamente nula, pois contraria as disposições contidas no artigo 51, incisos IV e X do Código de Defesa do Consumidor.

Daí que a abusividade pode e deve ser combatida. O consumidor contratante dos planos de saúde coletivos (empresarial ou por adesão) que se sentir lesado em razão de aumento substancial, injustificado e sem clareza nas informações prestadas pela operadora pode discutir em Juízo esse aumento.

Existem várias recentes decisões do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que se alinham no sentido de que, ainda que seja permitido às operadoras de planos de saúde estabelecer a sinistralidade como uma das formas de reajuste de sua mensalidade, esta deve ser comprovada de forma clara e objetiva ao consumidor, sob pena de serem consideradas indevidas, inclusive com determinação de restituição de valores indevidamente pagos pelos consumidores.

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