Reajuste plano de saúde individual/ familiar: novas regras para 2019

Um dos maiores questionamentos que a ANS sofria em sua atuação era em relação a metodologia que a agência utilizava para fazer o cálculo do índice de reajuste do plano de saúde individual/ familiar.

Esse índice de reajuste autorizado pela ANS é aplicável a planos de saúde individual/ familiar contratados após 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. Atualmente, 8 milhões de clientes se enquadram nessas condições – cerca de 17% do total de usuários clientes de planos de saúde no Brasil, segundo dados de outubro.

O absurdo da metodologia anteriormente utilizada para o cálculo do reajuste do plano de saúde individual/ familiar

O cálculo era baseado na média dos reajustes dos planos coletivos com mais de 30 beneficiários. Só que o reajuste desse tipo de plano de saúde não é controlado pela ANS: as operadoras negociam diretamente com seus clientes de grande porte, podendo impor inclusive o reajuste por sinistralidade e, caso eles não aceitem, elas podem rescindir unilateralmente o contrato. Ou seja, elas têm grande poder para impor sua vontade nos planos coletivos.

Foram tão graves as falhas cometidas pela ANS com o uso dessa metodologia – baseada nos reajustes dos planos coletivos com mais de 30 beneficiários – que o Tribunal de Contas da União apontou-as:

Diretor do TCU confirmou que a agência tem métodos insuficientes para a prevenção, identificação e correção de reajustes abusivos em planos coletivos, que são base para o cálculo do reajuste dos planos individuais. Além disso, ele alertou sobre a incapacidade de barganha das empresas contratantes com a operadoras dos planos coletivos. “Nós fizemos uma análise com a operadora do plano de saúde do TCU, que tem mais de 3 mil vidas, e sabemos de quem gerencia isso que não é assim que acontece. Os reajustes das operadoras chegam praticamente como uma imposição”, afirmou.

Além disso, a legitimidade da ANS foi questionada com o ajuizamento de uma Ação Civil Pública pelo Idec que ainda está em trâmite na Justiça Federal.

Talvez para corrigir essas falhas a ANS criou uma nova metodologia. No entanto, no discurso oficial ela diz que:

A metodologia é fruto de estudos efetuados pelo corpo técnico da Agência ao longo dos últimos oito anos e foi discutido amplamente com o setor e a sociedade, que colaborou através de contribuições feitas em audiências públicas, reuniões e sugestões enviadas através de formulário eletrônico disponibilizado pela agência. É importante destacar que os dados utilizados para o cálculo são públicos e auditados, conferindo, assim, mais transparência e previsibilidade ao índice.  

“Esse modelo é um grande passo para a ANS, para os beneficiários de planos de saúde e para o setor regulado. É uma forma mais eficiente e transparente de cálculo e vai refletir com maior exatidão os custos em saúde”, avalia o diretor de Normas e Habilitação de Produtos da ANS, Rogério Scarabel. “O maior equilíbrio tende a se refletir no valor final pago pelo beneficiário. Porém, é preciso lembrar que a natureza dos custos do setor não é vinculada a um índice de preços, mas de valor. Ou seja, o custo final do plano de saúde é impactado por fatores como aumento da frequência de uso e inclusão de novas tecnologias, que não são aferíveis previamente”, explica.”

A nova metodologia de cálculo para reajuste do plano de saúde individual/ familiar

O novo Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI) se baseia na variação das despesas médicas das operadoras nos planos individuais e na inflação brasileira. Segundo a ANS, refletirá a “realidade” do setor…

A novo metodologia combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). O primeiro índice reflete a variação das despesas com atendimento aos beneficiários de planos de saúde, enquanto o segundo incide sobre custos de outra natureza, como despesas administrativas. Na fórmula, a IVDA terá peso de 80% e o IPCA, de 20%.

A fórmula do IVDA tem três componentes: a Variação das Despesas Assistenciais (VDA), a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE) e o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE).

O VFE deduz a parcela da receita das operadoras, que já é recomposta pelos reajustes por mudança de faixa etária. Já o FGE é um índice de eficiência apurado a partir da variação das despesas assistenciais, transferindo para os consumidores a eficiência média do setor e evitando um modelo de repasse automático da variação de custos.

imagem mostrando mudança da metodologia para o cálculo do índice de reajuste dos planos de saúde individual e familiar
Após muitas críticas, a ANS divulgou em dezembro de 2018 nova metodologia para o cálculo do índice de reajuste dos planos de saúde individual e familiar

Críticas a nova metodologia de cálculo

Aprovada em 18/12/2018 a nova metodologia de cálculo do índice de reajuste dos planos de saúde individual/ familiar já sofre críticas.

A mais contundente das críticas vem do IDEC:

“A ANS publicou a resolução normativa sem a apresentação de simulações, como foi requerido pelo Idec na última audiência pública. Sem a apresentação do real impacto para o consumidor, vemos que a participação social não foi levada em conta na discussão sobre o novo cálculo(…).”

 

Recomendação para o cliente de plano de saúde individual/ familiar quando da divulgação dos índices de reajuste pela nova metodologia

O mais importante é acompanhar o índices de reajuste e verificar a viabilidade de continuar no atual plano de saúde ou fazer a portabilidade do plano.

Compare-o com o histórico de reajustes, que divulgamos abaixo e também pode ser consultado no site da ANS:

Ano Reajustes
2018 10%
2017 13,55%
2016 13,57%
2015 13,55%
2014 9,65%
2013 9,04%
2012 7,93%
2011 7,69%
2010 6,73%
2009 6,76%
2008 5,48%
2007 5,76%
2006 8,89%
2005 11,69%
2004 11,75%
2003 9,27%
2002 7,69%
2001 8,71%
2000 5,42%

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