Plano de saúde é obrigado a cobrir terapia ABA para autistas

O quadro de uma criança com autismo (Transtorno do Espectro do Autismo – TEA) tem como principal característica sua dificuldade de interação social.

O tratamento do autismo envolve profissionais de diferentes áreas como psicólogos, fonoaudiólogos, neurologistas, entre outros para garantir o pleno desenvolvimento do indivíduo e sua qualidade de vida.

Entre as técnicas disponíveis para tratamento, uma delas vem se destacando devido à eficiência comprovada para tratamento de crianças autistas: é a Terapia Aba (Análise do Comportamento Aplicada).

Essa terapia permite ganhos reais na linguagem e em outras habilidades mas tem um custo alto e, por esse motivo, muitos planos de saúde se negam a dar cobertura a essa terapia.

O que encarece o custo da terapia ABA é que o número de horas dedicado semanalmente a ela e a sua intensidade são importantes para o sucesso do tratamento porque ela quebra habilidades e comportamentos em pequenas etapas, recompensando o sucesso em cada uma. Por ter essa característica, é um tratamento de alto custo e esforço, podendo exigir até 40 horas por semana de dedicação do paciente.

cartaz informando características do autismo
A terapia Aba tem eficácia comprovada contra o autismo mais como muitos planos de saúde se negam a cobri-la, pode-se obriga-los a pagar o custo do tratamento com uma ação na justiça.

Entenda mais sobre Terapia Aba

Pelo alto custo envolvido na terapia Aba, muitos planos de saúde se negam a custear o tratamento de crianças autistas. Mas existe forma legal de contornar essas negativas dos planos em relação à terapia ABA e quanto ao próprio tratamento do autismo pois muitas operadoras negam-se a fornecer qualquer tratamento com a justificativa de que ele não se encontra no rol da ANS.

A forma legal é mover uma ação contra a operadora. E mais e mais causas estão sendo ganhas na justiça contra as operadoras pois a ausência de previsão de determinada modalidade de tratamento no rol da ANS não é causa impeditiva para cobertura por parte do plano de saúde. Sendo a doença coberta contratualmente (e o autismo é), não cabe à operadora do plano determinar qual a modalidade de tratamento é mais adequada, uma vez que ela não detém capacidade técnica para tanto, cabendo apenas ao médico, que tem contato com o paciente e acompanha a sua evolução, dar tal prescrição.

Em caso de resposta negativa das operadoras quanto à cobertura da terapia ABA ou qualquer outro tratamento, o cliente do plano pode entrar um uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência contra a operadora, para que pague imediatamente todo o tratamento com especialistas capacitados para a terapia ABA.

O importante é reunir o máximo possível de documentos. É necessário ter por escrito a prescrição médica de que o tratamento é o indicado e necessário, além da negativa do plano de saúde em conceder o tratamento. O documento que o indivíduo protocolou na operadora e a resposta de indeferido/negado já vale como prova.

A operadora do plano também não pode  impor limitações ao número de sessões, particularmente no caso dessa terapia, pois quanto mais houverem melhores serão os resultados.

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