Infelizmente muitos consumidores de planos de saúde somente na Justiça conseguem ter acesso a tratamento e remédios que estão inclusive previstos no contrato. Não é a toa que em 2024 foram propostas mais de 300 mil ações contra as operadoras de planos de saúde.
Os advogados especializados no setor apontam que as ações se concentram em negativas de tratamento pelas operadoras e reajustes excessivos dos contratos O número de ações tem aumentado ano a ano. Além dessas causas, em 2024 houve um pico de novos processos tratando do cancelamento unilateral dos contratos pelas empresas.
O pico de cancelamentos refletiu-se em reclamações na ANS: só nos quatro primeiros meses de 2024, a agência recebeu 5.648 reclamações de usuários sobre as rescisões, 31% acima do patamar registrado em igual período de 2023. O aumento só parou após um acordo entre as operadoras e o então presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira.
Outra motivo para as ações é a barreira comercial encontrada por consumidores acima dos 60 anos, que ou não conseguem contratar novos planos ou são impedidos de realizar a portabilidade dos contratos. Muitas vezes, até quando a pessoa tem direito à portabilidade sem carência, as operadoras exigem.
A judicialização, se por uma lado garante os direitos dos consumidores, por outro lado eleva os custos que acabam sendo repassados através dos reajustes dos contratos. Entre 2019 e 2023, a judicialização custou R$ 17,1 bilhões às operadoras, segundo dados da ANS levantados pela Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge).
É claro, a Abramge tem uma interpretação muito “sugestiva” dessa judicialização: para seu presidente, Gustavo Ribeiro, é minoria as ações que o beneficiário tem direito. Segundo ele, “a maioria é judicialização indevida e casos de fraude, como pedidos de tratamento a partir de laudos fraudados. Essas distorções acabam tirando dinheiro do usuário que paga o plano.” Será?
Já Vera Valente, diretora executiva da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), que representa 12 grandes grupos de planos de saúde, argumenta que muitos casos na Justiça envolvem tratamentos e medicamentos “com custos altíssimos” e não incluídos no rol da ANS. Vera cita o caso do remédio Zolgensma, indicado para o tratamento de atrofia muscular espinhal (AME), considerado o remédio mais caro do mundo. Cada dose chega a custar R$ 6 milhões. Em 2023, o medicamento foi incluído no rol da ANS com indicação para pacientes pediátricos com até 6 meses de idade e que estejam fora de ventilação mecânica invasiva.
Mas vemos casos de pessoas adultas tentando acessar o tratamento na Justiça. Quando se judicializa para acessar o que não está previsto em contrato, há um prejuízo a todos que estão no sistema. O medicamento de alto custo sai do bolso de todo mundo, o impacto é imenso. A judicialização excessiva é ruim para todo mundo — argumenta.
Uma parte do problema – judicialização excessiva – reflete também a péssima regulamentação feita pela ANS que gera mais dúvidas do que certezas nos consumidores e nas operadoras de planos de saúde.