O mercado de planos de saúde tem uma série de participante. Nesse mercado específico, os participantes e a atuação deles são determinados pela Lei 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde).
Conhecendo o que faz cada um deles, o cliente tem condição de compreender melhor o mercado e ganha mais poder para negociar.
Vamos explicar o papel dos seguintes participantes:
- Operadora do plano de saúde;
- Administradora de benefícios;
- Corretoras e corretor;
- Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
Operadora do plano de saúde – participante chave
A operadora do plano de saúde é quem realmente oferece a prestação dos serviços de saúde previstos no plano contratado através de rede própria ou rede credenciada. Ela é a responsável pelo plano de saúde junto aos clientes e junto à ANS.
É obrigatório que seja uma pessoa jurídica e tenha registro na ANS. Após receber autorização da ANS, a operadora pode escolher os produtos (planos) que irá oferecer aos clientes, não sendo obrigadas a comercializar todos os tipos de plano.
E é fácil reconhecer a operadora: seu nome sempre aparece na carteira do plano de saúde assim como seu número de registro junto à ANS.
As operadoras dividem-se em cinco tipos:
- Autogestão: sua característica mais marcante é a oferta de planos a grupos restritos – aqueles vinculados às categorias atendidas – e não objetivarem lucro. Dentre elas podemos destacar a GEAP Fundação de Seguridade Social, que oferece planos de saúde a servidores públicos (ministérios, autarquias etc.) e a CASSI, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. Não é qualquer pessoa que pode ser associado aos planos dessa operadora, tem que pertencer a esse grupo restrito;
- Cooperativa médica: são as operadoras que se constituem na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos, cooperativas formada por médicos, e que comercializam ou operam planos de assistência à saúde. As Unimeds são os melhores exemplos;
- Filantropia: operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de saúde e que tenha obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS). Os planos de saúde desta categoria são instituídos por Santas Casas Beneficências e outros hospitais cuja personalidade jurídica é filantrópica. Os seus planos devem devem obrigatoriamente cumprir a Lei de Planos de Saúde e ofertar todas as coberturas determinadas pela ANS;
- Seguradora especializa em saúde: são empresas constituídas sob a forma de sociedades seguradoras com fins lucrativos que comercializam seguros de saúde e oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas, ou que comercializam ou operam seguro que prevejam a garantia de assistência à saúde. Algumas empresas de destaque são Sul América, a Bradesco Saúde e a Porto Seguro Saúde;
- Medicina de grupo: Operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos privados de saúde e que não se classifica em nenhum dos quatro tipos anteriores. Exemplos marcantes são a Amil, NotreDame Intermédica, Hapvida e Golden Cross.
Administradoras de benefícios
As administradoras de benefícios atuam como representantes (estipulantes) de empresas, conselhos sindicatos ou associações profissionais que desejam contratar um plano de saúde coletivo.
Cabe a administradora de benefícios, por exemplo, a responsabilidade de emitir boletos de mensalidade, representar os integrantes na negociação de reajuste com a operadora e alterar dados cadastrais. A identificação da Administradora aparece no boleto da mensalidade
A administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas pelos integrantes do plano.
São obrigatoriamente pessoas jurídicas e reguladas pela ANS.
São elas que comercializam os planos coletivos por adesão.
Corretoras e corretor de plano de saúde
O corretor e as empresas de corretagem de planos de saúde prestam serviço de consultoria a seus clientes.
No caso de planos coletivos empresariais elas também negociam diretamente com a operadora.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – regula os demais participantes
O setor de planos de saúde é regulado atualmente pela ANS. A agência foi criada pela Medida Provisória 1.928, de 25 de novembro de 1999 (convertida em 28 de janeiro de 2000 na Lei nº 9.961/2001).
O papel da ANS, entre outros, é regular a assistência ao cliente de planos de saúde (cobertura, rede credenciada, condições contratuais, indicadores de qualidade etc.), estabelecer regras de sustentabilidade financeira das empresas de planos de saúde e impedimento de “quebras”, regrar reajustes, e garantir o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) dos atendimentos prestados pela rede pública aos usuários de planos de saúde.