Quando propomos uma ação contra um plano de saúde, uma operadora ou o estado, o processo pode ser distribuído para um juiz que tem uma interpretação diferente da maioria dos demais quanto às leis as as provas do processo. Afinal, todo juiz, desembargador ou ministro pode apreciar livremente a prova constante nos autos do processo, independentemente da parte que a tiver promovido, mas deverá indicar na decisão as razões da formação de seu convencimento. É isso que dispõe o art. 371 do Código de Processo Civil.
Por isso, há uma certa imprevisibilidade nas decisões judiciais, o que não é bom pois causa insegurança jurídica. Quando não estamos satisfeitos com a decisão, podemos recorrer da maioria delas para um Tribunal através dos recursos.
De modo a reduzir a insegurança jurídica, os tribunais costumam sintetizar suas interpretações dominantes por meio de enunciados, conhecidos como súmulas, que cumprem as seguintes funções:
- consolidar as decisões reiteradas (jurisprudência);
- uniformizar o entendimento e orientar juízes;
- formalizar como a lei é aplicada;
A súmula não cria a lei mas, existindo, mesmo que um juiz decida de forma contrária a ela, quando um recurso for interposto contra a decisão, é altamente provável que o tribunal reforme-a, decidindo de acordo com a súmula.
Os advogados, normalmente, costumam mencionar as súmulas existentes sobre o assunto pois, na prática, são poucos os juízes que decidem em desacordo a elas.
Transcrevemos a seguir as súmulas do Tribunal de Justiça do Rio – que são muito parecidas com as dos demais tribunais do país – sobre o assunto direito à saúde, de modo que fiquem mais claros quais são seus direitos e permitir que você tenha uma razoável expectativa de como será julgada uma ação que você, eventualmente, venha a propor contra um plano de saúde, uma operadora de saúde ou o estado:
Súmulas do Tribunal de justiça do Rio de Janeiro sobre direito à saúde
Súmulas sobre planos de saúde e operadoras
Nº. Súmula 357: “É nula cláusula inserida em contrato de plano ou de seguro-saúde, que limita o tempo de cobertura de internação, inclusive para tratamento psiquiátrico ou dependência química.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0061460-61.2015.8.19.0000 – Julgamento em 31/10/2016 – Relator: Desembargador Nagib Slaibi. Votação unânime.
Nº. Súmula 354: “No caso de aposentadoria do segurado, é abusivo o cancelamento ou suspensão do plano de saúde custeado integralmente pela empresa estipulante, na qual laborava o beneficiário.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0061460-61.2015.8.19.0000 – Julgamento em 31/10/2016 – Relator: Desembargador Nagib Slaibi. Votação por maioria.
Nº. Súmula 353: “Constitui cláusula abusiva a que recusa cobertura de procedimento cirúrgico complexo relacionado à doença e à lesão preexistente, se delas o beneficiário não tinha conhecimento ou não foi submetido a prévio exame médico.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0061460-61.2015.8.19.0000 – Julgamento em 31/10/2016 – Relator: Desembargador Nagib Slaibi. Votação por unanimidade.
Nº. Súmula 352: “É abusiva a cláusula contratual que exclui internação domiciliar e sua recusa configura dano moral.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0061460-61.2015.8.19.0000 – Julgamento em 31/10/2016 – Relator: Desembargador Nagib Slaibi. Votação unânime.
Nº. Súmula 341: “É abusiva a recusa pelo plano de saúde, ressalvadas hipóteses de procedimentos eminentemente estéticos, ao fornecimento de próteses penianas e mamárias imprescindíveis ao efetivo sucesso do tratamento médico coberto.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por unanimidade
Nº. Súmula 340: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por maioria.
Nº. Súmula 339: “A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por unanimidade.
Nº. Súmula 338: “É abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde e a vida do segurado.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831-70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação por maioria.
Nº. Súmula 337: “A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0053831 70.2014.8.19.0000 – Julgamento em 04/05/2015 – Relator: Desembargador Jesse Torres. Votação unânime.
Nº. Súmula 293: “A operadora de plano de saúde responde solidariamente em razão de dano causado por profissional por ela credenciado.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0063256-29.2011.8.19.0000 – Julgamento em 21/01/2013 – Relator: Desembargador Nildson Araújo da Cruz. Votação unânime.
Nº. Súmula 286: “A formação de conglomerado econômico, através de cooperativas prestadoras de serviço de seguro saúde, não exclui a solidariedade entre as pessoas jurídicas cooperativadas pelo atendimento ao consumidor titular do contrato de plano de saúde.”
Referência: Processo Administrativo nº 0026906-08.2012.8.19.0000. Julgamento em 10/09/2012. Relator: Desembargador Mario Robert Mannheimer. Votação por unanimidade.
Nº. Súmula 214: “A vedação do reajuste de seguro saúde, em razão de alteração de faixa etária, aplica-se aos contratos anteriores ao Estatuto do Idoso.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000. Julgamento em 22/11/2010. Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação por unanimidade.
Nº. Súmula 211: “Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11//2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.
Nº. Súmula 210: “Para o deferimento da antecipação da tutela contra seguro saúde, com vistas a autorizar internação, procedimento cirúrgico ou tratamento, permitidos pelo contrato, basta indicação médica, por escrito, de sua necessidade.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11//2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.
Nº. Súmula 209: “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013657-24.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11//2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.
Nº. Súmula 112: “É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” e marcapasso.”
Referência: Súmula da Jurisprudência Predominante nº. 0039829-76.2006.8.19.0000 (2006.146.00003). Julgamento em 11/09/2006. Relator: Desembargadora Maria Henriqueta Lobo. Votação por unanimidade
Súmula sobre o estado (entes públicos: União, Estados e Municípios)
Nº. Súmula 65: “Deriva-se dos mandamentos dos artigos 6º e 196 da Constituição Federal de 1988 e da Lei nº. 8080/90, a responsabilidade solidária da União, Estados e Municípios, garantindo o fundamental direito à saúde e consequente antecipação da respectiva tutela.”
Referência: Súmula da Jurisprudência Predominante (art. 122 do RITJ) nº. 04/2001 – Proc. 0041967-89.2001.8.19.0000 (2001.146.00004) – Julgamento em 05/05/2003 – Votação:
unânime – Relatora: Desembargadora Marianna Nunes Feteira Gonçalves – Registro de Acórdão em 15/09/2003.
Nº. Súmula 115: “A solidariedade dos entes públicos, no dever de assegurar o direito à saúde, não implica na admissão do chamamento do processo.”
Referência: Súmula da Jurisprudência Predominante nº 0039830-61.2006.8.19.0000 (2006.146.00004) – Julgamento em 09/10/2006 – Votação: unânime – Relator: Desembargador Marcus Tullius Alves.
Nº. Súmula 116: “Na condenação do ente público à entrega de medicamento necessário ao tratamento de doença, a sua substituição não infringe o princípio da correlação, desde que relativa à mesma moléstia.”
Referência: Súmula da Jurisprudência Predominante nº 0039830-61.2006.8.19.0000 (2006.146.00004) – Julgamento em 09/10/2006 – Votação: unânime – Relator: Desembargador Marcus Tullius Alves.
Nº. Súmula 178: “Para o cumprimento da tutela específica de prestação unificada de saúde, insere-se entre as medidas de apoio, desde que ineficaz outro meio coercitivo, a apreensão de quantia suficiente à aquisição de medicamentos junto à conta bancária por onde transitem receitas públicas de ente devedor, com a imediata entrega ao necessitado e posterior prestação de contas.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013667-68.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11/2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.
Nº. Súmula 179: “Compreende-se na prestação unificada de saúde a obrigação de ente público de fornecer produtos complementares ou acessórios aos medicamentos, como os alimentícios e higiênicos, desde que diretamente relacionados ao tratamento da moléstia, assim declarado por médico que assista o paciente.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013667-68.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11/2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.
Nº. Súmula 184: “A obrigação estatal de saúde compreende o fornecimento de serviços, tais como a realização de exames e cirurgias, assim indicados por médico.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013667-68.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11/2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.
Nº. Súmula 183: “O princípio da dignidade da pessoa humana e o direito à saúde asseguram a concessão de passe- livre ao necessitado, com custeio por ente público, desde que demonstradas a doença e o tratamento através de laudo médico.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013667-68.2011.8.19.0000. Julgamento em 22/11/2010. Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação por unanimidade.
Nº. Súmula 180: “A obrigação dos entes públicos de fornecer medicamentos não padronizados, desde que reconhecidos pela ANVISA e por recomendação médica, compreende-se no dever de prestação unificada de saúde e não afronta o princípio da reserva do possível.”
Referência: Processo Administrativo nº. 0013667-68.2011.8.19.0000 – Julgamento em 22/11/2010 – Relator: Desembargadora Leila Mariano. Votação unânime.