Carência plano de saúde

Um dos assuntos que mais gera dúvida no momento da contratação ou troca de plano de saúde é a carência. 

De uma forma simplificada, carência é o período previsto no contrato do plano de saúde durante o qual o cliente, embora pague as mensalidades do plano, não pode usufruir de determinadas coberturas. A carência é uma prática comum e autorizada pela ANS que determina o prazo máximo dela.

 Ela funciona como uma proteção para a operadora do plano de saúde contra abusos e fraudes por parte de alguns clientes: se não houvessem prazos de carência, é possível que muitos clientes contratassem um plano apenas, por exemplo, para fazer uma cirurgia em um hospital particular e depois cancelassem o plano, prejudicando a operadora e os demais clientes que teriam de pagar uma mensalidade ainda mais elevada.

Na contratação do plano de saúde o cliente assina um temo em que afirma estar ciente dos prazos de carência para realização de consultas, exames, cirurgias e internações.

Os prazos de carência máximos são determinados pela ANS mas isso não significa que os planos de saúde não possam estabelecer prazos menores para eles, de forma a ganhar novos clientes; o que não podem é estabelecer prazos maiores do que os permitidos pela ANS!

Prazos de carência máximos determinados pela ANS

A seguir estão os prazos máximos determinados pela ANS. Como já explicamos antes, nada impede que uma operadora de plano de saúde reduza-os ou até mesmo elimine-os de modo a conquistar mais clientes:

  • Atendimentos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergências (risco imediato de vida ou lesões irreparáveis): até 24 horas;
  • Partos, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional: até 300 dias;
  • Doenças e lesões preexistentes (aquelas que já eram conhecidas quando da contratação do plano tanto pelo cliente quanto pela operadora): até 24 meses de cobertura parcial temporária (CPT);
  • Todas as demais situações (consultas, exames, cirurgias, internações, etc.): até 180 dias

Cobertura parcial temporária (CPT)

A cobertura parcial temporária é a “carência” aplicada a doenças e lesões preexistentes. Ela pode durar no máximo 24 meses a partir da assinatura ou adesão contratual.

Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal sabia ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde.

O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.

A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.

Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.

A cobertura parcial temporária só pode ser aplicada para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias relacionados às doenças ou lesões preexistentes. Em qualquer outra situação esses procedimentos tem sua cobertura garantida.

Se o cliente, já com o plano de saúde em vigor, vier a descobrir uma doença que é anterior a contratação do plano – mas sem seu conhecimento  anterior – ele não está sujeito a cobertura parcial temporária pois ela é determinada pela conhecimento inequívoco da existência da doença antes da contratação do plano.

Declaração de saúde

É dever do cliente de planos de saúde, quando expressamente solicitado pela operadora no momento da contratação, informar ser portador de doenças ou lesões preexistentes quando tiver conhecimento do fato. A informação é dada através da Declaração de Saúde, que consiste no preenchimento de um formulário, elaborado pela operadora para registro de informações sobre as doenças ou lesões de que o cliente saiba ser portador ou sofredor, e das quais tenha conhecimento, no momento da contratação ou adesão contratual.

A Declaração de Saúde deve fazer referência, exclusivamente, a doenças ou lesões de que o cliente saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação, não sendo permitidas perguntas sobre hábitos de vida, sintomas ou uso de medicamentos. A omissão da informação sobre doença ou lesão preexistente pode gerar o cancelamento justificado do contrato pela operadora de plano de saúde. 

É direito do cliente ser auxiliado por médico pertencente à lista de profissionais da rede da operadora no preenchimento da Declaração de Saúde, sem qualquer cobrança. Caso o cliente opte por ser assistido por médico não credenciado, deve arcar com os custos. A exigência de exames complementares para a contratação não é considerada pelo Poder Judiciário uma prática abusiva da operadora. Cabe a ela, todavia, arcar com os custos de tais exames.

A ANS entende que, se o plano realizou exames ou perícia no cliente antes da contratação, não pode alegar omissão de doença ou lesão preexistente. Já a Justiça é mais radical, e considera que não cabe à operadora de plano de saúde alegar que a doença para a qual se busca tratamento é preexistente e negar atendimento ao cliente de plano de saúde se não realizou exames no usuário antes da contratação.

Atenção! Não poderá haver solicitação de preenchimento de formulário de Declaração de Saúde na contratação ou adesão de plano em substituição a outro (individual ou coletivo independentemente do número de beneficiários), ao qual o cliente, titular ou não do plano, permaneceu vinculado por período superior a 24 (vinte e quatro) meses, desde que na mesma operadora, na mesma segmentação e sem interrupção de tempo.

Plano de saúde sem carência / Plano de saúde carência zero

E se o cliente precisar de um plano de saúde sem carência?

Existem algumas possibilidades para contratar ou aderir a um plano de saúde sem carência. Algumas delas são legais, outras são por acordo com a operadora. Vamos ver a seguir quais são elas.

Para contratar ou aderir a um plano sem carência procure o aconselhamento de um corretor especializado em planos de saúde pois há muitas nuances e ofertas de operadoras que não são amplamente divulgadas mais ele terá conhecimento.

Plano empresarial com mais de 30 vidas

Nos planos empresariais com número de participantes igual ou maior que 30 não é permitida a exigência de cumprimento de carência. Os integrantes que aderirem ao plano em até 30 dias da assinatura do contrato não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária.

Novos funcionários ou dependentes deles que entrarem no plano até 30 dias da contratação do funcionário pela empresa não precisarão cumprir carência nem cobertura parcial temporária. Caso o novo funcionário (ou seus dependentes) ingresse no plano após esse 30 dias, a operadora do plano de saúde poderá exigir o cumprimento dos prazos de carência.

Não poderá haver cobertura parcial temporária quando o integrante ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da sua contratação pela empresa.

Plano coletivo por adesão

Nos planos coletivos por adesão – contratados por entidades de classe, sindicatos ou associações – não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o integrante ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica intermediária e a operadora de plano de saúde.

A cada aniversário do contrato é permitida a adesão de novos integrantes sem o cumprimento de carência desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica intermediária após os 30 dias de celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data do aniversário do contrato.

 

Plano empresarial com menos de 30 vidas

 A legislação permite a exigência do cumprimento de carência por parte da operadora. No entanto, como muitas delas tem interesse na venda desse tipo de plano, é possível que algumas isentem de carências as empresas que contratarem esse plano empresarial com elas. Assim é preciso verificar caso-a-caso o contrato realizado.

foto mostrando um aditivo redutor de carência de plano de saúde
Qualquer redução de carência acordada ou oferecida por uma operadora deve estar em um documento chamado aditivo de redução de carência. Verifique a existência dele antes de assinar o contrato.

Poderá haver cobertura parcial temporária por até dois anos, a partir da data de ingresso no plano, para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos para doenças e lesões pre-existentes.

 

Agravo

O agravo é a possibilidade do cliente (beneficiário) pagar um valor adicional à mensalidade para conseguir os serviços completos para as coberturas, inclusive para doenças ou lesões preexistentes, antes de cumpridos os prazos de carência.

Segundo a ANS, é um acordo de livre negociação entre a operadora e o cliente, entretanto precisa ser feito por meio de um aditivo contratual, em que venham especificados o percentual, valores e período de vigência do agravo.

Carência para dependentes

O recém-nascido (biológico ou adotivo) pode aproveitar os prazos de carência já cumpridos pelo titular do plano de saúde. Entretanto, isso só é assegurado se a inclusão ocorrer no prazo máximo de 30 dias do parto ou adoção.

Em qualquer modalidade de plano de saúde (familiar ou coletivo), o usuário pode incluir filhos adotivos menores de 12 anos, mesmo em guarda provisória, como dependentes, utilizando o período de carência que já tenha sido cumprido pelo titular.

 

Como trocar o plano de saúde sem cumprir carência

A troca de plano de saúde sem ter de cumprir novo período de carência é denominada portabilidade.

Caso o usuário fique na mesma operadora, mas ocorra mudanças no contrato, não podem ser exigidos novos períodos de carência. Se o consumidor se sentir lesado com a restrição pode fazer uma denúncia diretamente na ANS.

 

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