A única coisa padronizada entre os planos de saúde é que eles devem seguir o Rol de Procedimentos da ANS que especifica as coberturas mínimas que eles devem oferecer aos seus clientes. Tudo o mais pode variar.
Entre essas variações está o reembolso. Há planos de saúde que oferecem ao cliente a possibilidade de livre escolha de prestadores de serviço, com o posterior reembolso dos valores dispendidos. O montante a ser ressarcido, se integral ou parcial, dependerá do disposto no contrato firmado com a operadora de plano de saúde.
Há também os casos em que o reembolso é obrigatório
Reembolso obrigatório
O reembolso é obrigatório se previsto contratualmente ou, em se tratando de contrato novo, nos casos de aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.
Este artigo prevê a possibilidade de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, “das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.
Na hipótese de indisponibilidade de profissional ou estabelecimento credenciado pela operadora (por exemplo, dentro dos prazos máximos de atendimentos determinados pela ANS), que ofereça o serviço ou procedimento demandado pelo cliente, a operadora deverá:
- garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, arcando com os custos do atendimento diretamente ao prestador de saúde ou;
- garantir o atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.
Já na hipótese de inexistência de profissional ou estabelecimento para realização do procedimento, no município do consumidor, a operadora deverá:
- garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este;
- garantir o atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município ou;
- garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem.
Em casos de urgência ou emergência, quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou emergencial que integra o Rol de Procedimentos ou não obedece ao prazo máximo de atendimento, o beneficiário pagará as despesas relativas ao tratamento e terá direito ao reembolso integral do plano de saúde.
Na hipótese de descumprimento das obrigações acima dispostas e, caso o consumidor seja obrigado a pagar os custos do atendimento, em face à indisponibilidade/inexistência de prestador de saúde, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.
Valor do reembolso
O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre cliente e a operadora. Entretanto, conforme a ANS, “se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral”.
Prazo para pagamento do reembolso
O cliente que faz a solicitação do reembolso deve recebê-lo em até 30 dias, contado da data da solicitação. O reembolso abrangerá os custos do atendimento e as despesas com transporte, se necessário.
Certos contratos estabelecem que para que se tenha direito ao reembolso do plano de saúde, o cliente deve solicitá-lo no prazo máximo de 30 dias após a entrega dos documentos que comprovam a despesa (recibo da consulta médica ou do procedimento realizado), inclusive nos casos de urgência e emergência.
Esta exigência é considerada ilegal pelo Poder Judiciário e se o plano se recusar a fazer o reembolso, o cliente pode entrar com uma ação contra a operadora para conseguir o reembolso.