Reembolso pelo plano de saúde: quando ele é devido

A única coisa padronizada entre os planos de saúde é que eles devem seguir o Rol de Procedimentos da ANS que especifica as coberturas mínimas que eles devem oferecer aos seus clientes. Tudo o mais pode variar.

Entre essas variações está o reembolso. Há planos de saúde que oferecem ao cliente a possibilidade de livre escolha de prestadores de serviço, com o posterior reembolso dos valores dispendidos. O montante a ser ressarcido, se integral ou parcial, dependerá do disposto no contrato firmado com a operadora de plano de saúde.

Há também os casos em que o reembolso é obrigatório

Reembolso obrigatório

O reembolso é obrigatório se previsto contratualmente ou, em se tratando de contrato novo, nos casos de aplicação do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98.

Este artigo prevê a possibilidade de reembolso, nos limites das obrigações contratuais, “das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”.

foto mostrando cliente sendo reembolsado pelo plano de saúde

Na hipótese de indisponibilidade de profissional ou estabelecimento credenciado pela operadora (por exemplo, dentro dos prazos máximos de atendimentos determinados pela ANS), que ofereça o serviço ou procedimento demandado pelo cliente, a operadora deverá:

  • garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, arcando com os custos do atendimento diretamente ao prestador de saúde ou;
  • garantir o atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

Já na hipótese de inexistência de profissional ou estabelecimento para realização do procedimento, no município do consumidor, a operadora deverá:

  • garantir atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este;
  • garantir o atendimento em prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município ou;

Em casos de urgência ou emergência, quando a operadora se recusa a custear um tratamento urgente ou emergencial que integra o Rol de Procedimentos ou não obedece ao prazo máximo de atendimento, o beneficiário pagará as despesas relativas ao tratamento e terá direito ao reembolso integral do plano de saúde.

 

Na hipótese de descumprimento das obrigações acima dispostas e, caso o consumidor seja obrigado a pagar os custos do atendimento, em face à indisponibilidade/inexistência de prestador de saúde, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, inclusive as despesas com transporte.

Valor do reembolso

O valor do reembolso deve estar previsto no contrato realizado entre cliente e a operadora. Entretanto, conforme a ANS, “se o procedimento solicitado pelo beneficiário não estiver disposto na cláusula de reembolso ou não houver previsão contratual de tabela de reembolso, o reembolso deverá ser integral”.

Prazo para pagamento do reembolso

O cliente que faz a solicitação do reembolso deve recebê-lo em até 30 dias, contado da data da solicitação. O reembolso abrangerá os custos do atendimento e as despesas com transporte, se necessário.

Certos contratos estabelecem que para que se tenha direito ao reembolso do plano de saúde, o cliente deve solicitá-lo no prazo máximo de 30 dias após a entrega dos documentos que comprovam a despesa (recibo da consulta médica ou do procedimento realizado), inclusive nos casos de urgência e emergência.

Esta exigência é considerada ilegal pelo Poder Judiciário e se o plano se recusar a fazer o reembolso, o cliente pode entrar com uma ação contra a operadora para conseguir o reembolso.

 

Cotar plano de saúde agora!

Voltar ao Guia de Plano de Saúde

Coloque sua opinião e ajude a enriquecer esse debate!