Plano de saúde: os participantes do mercado

O mercado de planos de saúde tem uma série de participante. Nesse mercado específico, os participantes e a atuação deles são determinados pela Lei 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde).

Conhecendo o que faz cada um deles, o cliente tem condição de compreender melhor o mercado e ganha mais poder para negociar.

Vamos explicar o papel dos seguintes participantes:

  • Operadora do plano de saúde;
  • Administradora de benefícios;
  • Corretoras e corretor;
  • Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Operadora do plano de saúde – participante chave

A operadora do plano de saúde é quem realmente oferece a prestação dos serviços de saúde previstos no plano contratado através de rede própria ou rede credenciada. Ela é a responsável pelo plano de saúde junto aos clientes e junto à ANS.

É obrigatório que seja uma pessoa jurídica e tenha registro na ANS. Após receber autorização da ANS, a operadora pode escolher os produtos (planos) que irá oferecer aos clientes, não sendo obrigadas a comercializar todos os tipos de plano.

E é fácil reconhecer a operadora: seu nome sempre aparece na carteira do plano de saúde assim como seu número de registro junto à ANS.

As operadoras dividem-se em cinco tipos:

  • Autogestão: sua característica mais marcante é a oferta de planos a grupos restritos – aqueles vinculados às categorias atendidas – e não objetivarem lucro. Dentre elas podemos destacar a GEAP Fundação de Seguridade Social, que oferece planos de saúde a servidores públicos (ministérios, autarquias etc.) e a CASSI, a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil. Não é qualquer pessoa que pode ser associado aos planos dessa operadora, tem que pertencer a esse grupo restrito;
  • Cooperativa médica: são as operadoras que se constituem na forma de associação de pessoas sem fins lucrativos, cooperativas formada por médicos, e que comercializam ou operam planos de assistência à saúde. As Unimeds são os melhores exemplos;
  • Filantropia: operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de saúde e que tenha obtido certificado de entidade filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS). Os planos de saúde desta categoria são instituídos por Santas Casas Beneficências e outros hospitais cuja personalidade jurídica é filantrópica. Os seus planos devem devem obrigatoriamente cumprir a Lei de Planos de Saúde e ofertar todas as coberturas determinadas pela ANS;
  • Seguradora especializa em saúde: são empresas constituídas sob a forma de sociedades seguradoras com fins lucrativos que comercializam seguros de saúde e oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou odontológicas, ou que comercializam ou operam seguro que prevejam a garantia de assistência à saúde. Algumas empresas de destaque são Sul América, a Bradesco Saúde e a Porto Seguro Saúde;
  • Medicina de grupo: Operadora que se constitui em sociedade que comercializa ou opera planos privados de saúde e que não se classifica em nenhum dos quatro tipos anteriores. Exemplos marcantes são a Amil, NotreDame Intermédica, Hapvida e Golden Cross.
gráfico mostrando o tamanho do mercado de saúde no Brasil e os participantes do mercado
O tamanho do mercado de saúde no Brasil é enorme e os planos de saúde tem muito espaço para crescer nele se atenderem melhor seus clientes

Administradoras de benefícios

As administradoras de benefícios atuam como representantes (estipulantes) de empresas, conselhos sindicatos ou associações profissionais que desejam contratar um plano de saúde coletivo.

Cabe a administradora de benefícios, por exemplo, a responsabilidade de emitir boletos de mensalidade, representar os integrantes na negociação de reajuste com a operadora e alterar dados cadastrais. A identificação da Administradora aparece no boleto da mensalidade

A administradora de benefícios costuma receber um percentual do valor das mensalidades pagas pelos integrantes do plano.

São obrigatoriamente pessoas jurídicas e reguladas pela ANS.

São elas que comercializam os planos coletivos por adesão.

Corretoras e corretor de plano de saúde

O corretor e as empresas de corretagem de planos de saúde prestam serviço de consultoria a seus clientes.

No caso de planos coletivos empresariais elas também negociam diretamente com a operadora.

Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – regula os demais participantes

O setor de planos de saúde é regulado atualmente pela ANS. A agência foi criada pela Medida Provisória 1.928, de 25 de novembro de 1999 (convertida em 28 de janeiro de 2000 na Lei nº 9.961/2001).

O papel da ANS, entre outros, é regular a assistência ao cliente de planos de saúde (cobertura, rede credenciada, condições contratuais, indicadores de qualidade etc.), estabelecer regras de sustentabilidade financeira das empresas de planos de saúde e impedimento de “quebras”, regrar reajustes, e garantir o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde (SUS) dos atendimentos prestados pela rede pública aos usuários de planos de saúde.

 

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