Reajuste do plano de saúde

O reajuste do plano de saúde causa calafrios em todos. Mas sabendo as regras para aplicação do reajuste pelas operadoras podemos nos antecipar e tomar medidas como evitar que ele venha muito alto ou até mesmo decidir pela conveniência de mudar de plano ou não.

Vamos ver as seguintes questões:

  • Quem é responsável por controlar o reajuste da mensalidade dos planos de saúde;
  • Quais planos não estão sujeitos ao controle de reajuste pela ANS;
  • Reajuste do plano de saúde individual/ familiar;
  • Reajuste de preço por variação de custos;
  • Reajuste de preço por mudança de faixa etária;
  • Reajuste do plano de saúde coletivo;
  • Reajuste por sinistralidade;
  • Reajuste não pode ocorrer em tempo inferior a um ano de contrato

 

Quem é responsável por controlar o reajuste da mensalidade dos planos de saúde?

A responsável é a ANS, de acordo com a Lei 9.961/2000.

O controle do reajuste varia de acordo com tipo de plano e com a causa dele.

Quais planos de saúde não estão sujeitos ao controle de reajuste pela ANS

Existem dois tipos de planos que não estão sujeitos a controle de reajuste pela ANS. São eles:

  • Planos contratados antes de 02/01/1999 e não adaptados a Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde). Esses são os chamados “planos antigos” e o reajuste segue o que estiver previsto no contrato;
  • Planos (contratos) coletivos, contatados por intermédio de uma pessoa jurídica (em geral empregador, sindicato ou associação). Nesse tipo de plano os reajustes não são definidos pela ANS. O reajuste é negociado entre a operadora e a parte contratante e deve ser comunicado à ANS em até 30 dias de sua efetiva aplicação.

Em relação aos planos (contratos) coletivos existe uma importante regra para aqueles que têm menos de 30 clientes (beneficiários). Nesse caso, o reajuste do contrato deverá ser igual ao reajuste dos demais contratos com menos de 30 beneficiários da mesma operadora, dentro do que é chamado de Agrupamento de Contratos (ou Pool de Riscos):

Para os planos de saúde coletivos o índice de reajuste aplicado a todos estes planos (contratos) deve ser divulgado pela própria operadora em seu site na internet no mês de maio de cada ano, ficando vigente até abril do ano seguinte e podendo ser aplicado a cada plano contratado nos seus respectivos meses de aniversário.

As exceções em que os planos (contratos) coletivos de até 30 vidas não fazem parte do Agrupamento de Contratos são elas:

  • contratos de planos exclusivamente odontológicos;
  • contratos de plano exclusivo para ex-empregados demitidos ou exonerados sem justa causa ou aposentados;
  • contratos de planos com formação de preço pós-estabelecido;
  • contratos firmados antes de 1º de janeiro de 2013 e não aditados para contemplar a RN nº 309/2012, por opção da pessoa jurídica contratante.

Reajuste do plano de saúde individual/ familiar

Existem duas causas para reajustar o plano de saúde individual/ familiar:

  • reajuste de preço por variação de custos;
  • reajuste de preço por mudança de faixa etária

Reajuste de preço por variação de custos

É a ANS quem define anualmente o índice de reajuste dos planos de saúde com ou sem cobertura odontológica contratados posteriormente a Lei 9.6556/98 (Lei dos Planos de Saúde).

Mesmo após a definição do índice pela ANS, as operadoras de plano de saúde só podem aplicar esse reajuste após avaliação e autorização expressa da agência reguladora.

No site da ANS pode ser consultado o reajuste autorizado para um determinada operadora de plano de saúde individual/ familiar.

Reajuste de preço por mudança de faixa etária

É um fato da vida: quando envelhecemos tendemos a gastar mais com nossa saúde. Por isso ocorre o reajuste conforme a mudança de faixa etária do cliente.

A definição das faixas etárias varia conforme a data de contratação do plano de saúde e os percentuais devem estar previstos no contrato. Veja a tabela abaixo:

Contratação

Faixa etária

Observações

Até 2 de Janeiro de 1999

Não se aplica

Deve seguir o que estiver escrito no contrato.

Entre 2 de Janeiro de 1999 e 1 de Janeiro de 2004

0 a 17 anos

A Consu 06/98 determina, também, que o preço da última faixa (70 anos ou mais) poderá ser, no máximo, seis vezes maior que o preço da faixa inicial (0 a 17 anos)

Consumidores com mais de 60 (sessenta) anos e que participem do contrato há mais de 10 (dez) anos, não podem sofrer a variação por mudança de faixa etária.

 

 

 

 

 

18 a 29 anos

30 a 39 anos

40 a 49 anos

50 a 59 anos

60 a 69 anos

70 anos ou mais

Após 1 de Janeiro de 2004

(Estatuto do Idoso)

 

 

 

 

 

 

 

 

0 a 18 anos

A Resolução Normativa (RN nº 63), publicada pela ANS em dezembro de 2003, determina, que o valor fixado para a última faixa etária (59 anos ou mais) não pode ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa (0 a 18).

 

A Resolução determina, também, que a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

 

 

 

 

 

 

 

 

19 a 23 anos

24 a 28 anos

29 a 33 anos

34 a 38 anos

39 a 43 anos

44 a 48 anos

49 a 53 anos

54 a 58 anos

59 anos ou mais

Não é permitido o reajuste por faixa estaria a partir de 60 anos. Essa regra vale para todos os planos contratados a partir de 01/01/2004.

Reajuste do plano de saúde coletivo

Independentemente do plano de saúde coletivo ser empresarial ou por adesão, eles podem sofrer três tipo de reajuste:

  • reajuste por mudança de faixa etária, tal como nos planos individuais;
  • reajuste por variação de custo (reajuste financeiro) sem que seja definido o índice pela ANS;
  • Reajuste por sinistralidade;

No reajuste por sinistralidade ocorre uma variação quando o plano tem até 29 vidas e quando tem 30 ou mais:

  • Se tiver até 29 vidas (integrantes), o reajuste por sinistralidade será apurado de forma conjunta para todos os contratos com até 29 vidas da mesma operadora e;
  • Se tiver 30 ou mais vidas (integrantes) o reajuste por sinistralidade será apurado de forma isolada para cada contrato com mais de 30 vidas.
imagem mostrando reajuste plano de saúde
O reajuste das grande maiorias dos planos de saúde do Brasil – que são os coletivos – não é determinado pela ANS.

Vamos entender melhor o reajuste por sinistralidade no item a seguir.

Reajuste por sinistralidade

É um reajuste exclusivo dos contratos coletivos.

Ele ocorre quando as operadoras de planos de saúde têm mais despesas do que receitas e, repassam o prejuízo para seus clientes na forma de um reajuste.

Por lei, a média aceitável de utilização nos planos coletivos é de 70%. Em outras palavras, a operadora pode gastar com consultas e procedimentos cerca de 70% do que arrecada com as mensalidades no ano inteiro. Se ela gastar mais, vai aplicar o reajuste por sinistralidade no contrato coletivo

O reajuste por aumento de sinistralidade é aplicado sob a alegação de que a equação de custos que sustenta o contrato de plano de saúde se desequilibrou.

Quando celebrado um contrato e fixado o seu preço, a empresa de plano de saúde supostamente calcula atuarialmente quanto pretende arrecadar com as cobranças de mensalidades e o quanto, dentro deste montante, será destinado ao pagamento de sinistros.

Os planos de saúde incorporam a sua atividade muito da ciência atuarial envolvida no ramos de seguros, já que são contratados para cobrir os custos assistenciais de atendimento à saúde que pode ser ou não necessário. O consumidor, ao adquirir um plano de saúde, espera legitimamente que eventos futuros e incertos que envolvam a sua saúde sejam cobertos. O risco é assumido pelo plano de saúde em troca do pagamento de uma mensalidade. O sinistro é a ocorrência desse evento. A utilização do plano de saúde fora do inicialmente previsto – ocorrência de sinistros em maior quantidade ou com maior custo do que inicialmente calculado – poderia gerar um desequilíbrio do contrato, justificando o reajuste por aumento da sinistralidade.

Ocorre que a aplicação desse reajuste significa a transferência para o consumidor do ônus da atividade negocial – se a sinistralidade é menor do que a esperada, maior lucro é embolsado pela operadora; se a sinistralidade é maior do que a esperada, o prejuízo é repassado para o consumidor.

Outro problema – que poderíamos chamar de “pegadinha” –  é que o reajuste por sinistralidade permite é a disponibilização no mercado de planos de saúde coletivos com preços abaixo do razoável, atraindo os consumidores; uma vez capturado o consumidor, aplica-se um reajuste por aumento de sinistralidade, muito acima do regulado pela ANS para os planos de saúde individual/ familiar.

Reajuste não pode ocorrer em tempo inferior a um ano de contrato

O prazo de vigência do contrato tem que ser respeitado. Não pode haver mais de um reajuste de custo a cada 12 meses. Porém, pode haver mais de um aumento de mensalidade se forem de tipos diferentes, como reajuste de custo (autorizado pela ANS) e variação por mudança de faixa etária.

 

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