Tipos de plano de saúde

Existem diversos tipos de plano de saúde. É importante conhecê-los para fazer uma boa contratação. Por isso, vamos mostrar as características dos seguintes tipos de planos:.

Por tipo de contratação:

  1. Individual (familiar);
  2. Coletivo por adesão;
  3. Coletivo empresarial.

Por determinação da ANS:

  • Referência;
  • Ambulatorial;
  • Hospitalar com e sem obstetrícia;
  • Odontológico;

Para públicos específicos:

  • Para idosos;
  • Para gestantes;
  • Para crianças;

Por fim, veremos ainda outras características dos planos de saúde e se existe melhor plano de saúde.

Plano de saúde por tipo de contratação

Individual (familiar)

É o tipo de plano com adesão livre. Qualquer um pode aderir e a operadora não pode recusar novos clientes devido ao artigo 14 da Lei Federal 9.656/98 (conhecida como Lei dos Planos de Saúde). Mas ela pode impor prazos de carência para eles.

Esse é um tipo de plano cada vez menos comercializado no mercado. Em 2019, por exemplo, na cidade do Rio de Janeiro apenas a Assim comercializa esse plano.

O motivo desse tipo de plano de saúde ser cada vez menos comercializado é porque é muito difícil para uma operadora calcular o risco/ custo de um cliente individual. Até por isso, quando o plano individual é comercializado custa até cerca de 40% mais caro do que o coletivo.

A operadora não pode rescindir o contrato do plano individual (familiar) imotivadamente. O contrato só pode ser rescindido se:

  • Ocorrer morte do contratante;
  • Inadimplência (falta de pagamento) superior a 60 dias, corridos ou não, contados nos últimos 12 meses de vigência do contrato;
  • fraude do cliente. Ex.: emprestar a carteira do plano para outra pessoa.

O plano de saúde familiar tem um titular do plano e dependentes que desfrutam da mesma cobertura dele. Os dependentes podem ser  filhos,
cônjuges e companheiros (inclusive do mesmo sexo). A possibilidade de inclusão de outros dependentes, como pais, sogros e irmãos, depende de previsão contratual. 

A vantagem de contratar um plano de saúde familiar ao invés de város individuais para cada membro da família é que o familiar normalmente custa um pouco mais barato do que a soma dos individuais.

Veja mais sobre Rescisão em Cancelamento do Plano de Saúde

Coletivo

Existem dois tipos de planos de saúde coletivos:

  • Coletivo empresarial;
  • Coletivo por adesão.

No caso do plano coletivo empresarial, ele é negociado por uma empresa junto à operadora do plano ou através de corretores (veja as vantagens de contratar um plano por meio de corretores).

Já os planos coletivos por adesão são comercializados por administradoras de benefícios, que em nome de uma  associação, sindicato ou entidade de classe, negociam com as operadoras os termos do plano.

No plano de saúde coletivo, é necessário que o cliente preencha as condições de admissibilidade do contrato:

  • No coletivo empresarial podem participar os empregados ou servidores públicos, demitidos e aposentados, sócios, administradores e estagiários da empresa contratante. Como dependentes, seus familiares podem participar, respeitados os graus de parentesco previstos na legislação: até o 3º grau de parentesco consanguíneo, até o 2º grau de parentesco por afinidade e cônjuge ou companheiro.;
  • No coletivo por adesão somente podem aderir as pessoas que pertençam a categoria representada pela associação, sindicato ou entidade de classe contratante dos serviços.

Aparentemente existe uma certa “dificuldade” para aderir aos planos coletivos, mas um bom corretor pode explicar como superá-la (essa é uma das vantagens de contratar um plano de saúde através de um corretor):

  • No coletivo empresarial criando um MEI, uma pessoa jurídica;
  • No coletivo por adesão aderindo a determinadas associações que permitem a entrada de novos associados.

Nos contratos coletivos a possibilidade de inclusão de dependentes depende de previsão contratual. Caso haja autorização para a inclusão de dependentes, estes poderão ter parentesco máximo de terceiro grau consanguíneo (tios, avós, pais, bisavós, irmãos, filhos, netos, bisnetos), e até o segundo grau de parentesco por afinidade (marido/esposa, genros, sogros). 

Se houver a previsão de inclusão de cônjuges, companheiros (inclusive do
mesmo sexo) também devem ser aceitos. E se a previsão for de inclusão de filhos, a legislação não permite que haja diferenciação entre filhos naturais e adotados.

Plano de saúde por determinação (segmentação) da ANS

Referência

É o tipo de plano de saúde mais completo e compreende assistência médico-hospitalar, para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.

Nesse tipo de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar, inclusive obstetrícia.

Todas as operadoras são obrigadas a comercializá-lo. No entanto, muitas delas colocam preços muito elevados nesse tipo de plano para que nenhum possível cliente contrate-o.

Ambulatorial

Esse tipo de plano de saúde cobre consultas em número ilimitado, exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas.

Cobre também atendimentos e procedimentos caracterizados como urgência e emergência até as primeiras 12 horas. Ultrapassado este prazo, ou quando verificada a necessidade de internação, cessa a responsabilidade financeira da operadora. Porém, cabe a ela arcar e
responsabilizar-se pela remoção do paciente para uma unidade de atendimento do SUS onde haja a continuidade do atendimento. A responsabilidade da operadora sobre o paciente só termina,
quando efetuado o registro dele na unidade de destino. 

Se o paciente ou seus responsáveis optarem e autorizarem a continuidade do atendimento em unidade que não seja do SUS, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e financeira da remoção. Se não
houver remoção devido ao risco de morte, o beneficiário e o hospital devem negociar a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, ficando a operadora desobrigada desse dever.

A realização de procedimentos hospitalares fica sobre a responsabilidade do cliente, mesmo que seja feito no estabelecimento de prestação do serviços e em tempo menor que 12 horas. 

Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nesse tipo de plano

Não é obrigatória a sua comercialização pela operadora.

Hospitalar com ou sem obstetrícia

Cobre atendimento em unidade hospitalar com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, transfusões, quimioterapia e radioterapia entre outros, necessários durante o período de internação. Inclui também os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções.

Cobre exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica.

– Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia, acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea).

No entanto, o plano hospitalar não dá cobertura ambulatorial, não cobrindo consultas, exames, tratamentos e demais procedimentos
realizados sem a internação.

Esse tipo de plano pode ser contratado com ou sem obstetrícia. A
cobertura  da obstetrícia inclui o pré-natal, parto e pós-parto, além de
garantir a cobertura do recém-nascido por 30 dias e a sua
inclusão como dependente do plano sem o cumprimento de
carências, desde que elas já tenham sido efetivadas pelo titular e que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.

Não é obrigatória a sua comercialização pela operadora.

Odontológico

Cobre consultas, exames, atendimentos de urgência e emergência odontológicos, exames auxiliares ou complementares, tratamentos e demais procedimentos realizados em ambiente ambulatorial solicitados pelo cirurgião-dentista.

As cirurgias que exijam uma estrutura hospitalar só serão custeadas pelo
plano se ele incluir essa cobertura.

 

Planos de saúde para públicos específicos

Os três planos de saúde explicados abaixo tem de seguir, no mínimo, as determinações do planos regulamentados  pela ANS que são o referência, ambulatorial, hospitalar e odontológico.

Como são planos voltados para públicos específicos, costumam ter diferenciais para atrair esses públicos.

Procure sempre usar os serviços de um corretor ao contratar esses planos.

Para idosos

No plano de saúde para idosos, além das coberturas obrigatórias determinadas pela ANS, é muito comum que as operadoras que comercializam esses tipos de plano incluam benefícios adicionais como:

  • Palestras sobre qualidade de vida;
  • Central de atendimento especializada em clientes idosos;
  • Oficinas de promoção e prevenção da saúde;
  • Redução de algumas carências;
  • Pacotes com desconto para hotéis, academias, farmácias, etc..
  • Cobertura acima da exigida pela ANS.
foto mostrando isosa sendo atendida por uma médica
O plano de saúde para idoso nada mais é do que um plano de saúde segmentado pela ANS com alguns benefícios adicionais incluídos pelas operadoras

Para gestantes

No plano de saúde para gestantes, além das coberturas obrigatórias determinadas pela ANS, é muito comum que as operadoras que comercializam esses tipos de plano incluam um importante beneficio adicional: a redução da carência  de 300 dias para  realização de um parto.

Se a mulher já está grávida e precisa de um plano, a dica é pesquisar se há alguma operadora que reduza a carência de 300 dias. Outra ideia é contratar um plano coletivo por adesão ou empresarial, já que eles costumam dispensar a carência já no momento da contratação. Esse é um dos casos que contratar o plano com o auxílio de um corretor pode fazer toda a diferença em relação à redução do prazo de carência.

Desde julho de 2015, com as novas regras da ANS, os planos de saúde não são mais obrigados a cobrir os partos por cesariana quando eles não são realmente necessários. Ou seja, quando a mãe opta por não se submeter ao parto natural, não há a obrigatoriedade do custeio da cirurgia.

O objetivo dessa medida é tornar o parto normal mais comum. Esse tipo de nascimento traz uma série de benefícios à mãe e bebê, inclusive diminuindo o período de recuperação da mulher.

Para crianças

Na verdade, o plano de saúde para criança nada mais é do que um plano comum, para a primeira faixa etária, de 0 a 18 anos. Até os 18 anos o plano não sofre alterações de preço por conta da faixa etária, exceto os reajustes anuais normais devido à inflação

Deve ser prestada muita atenção em relação aos prazos de carência estabelecidos pela operadora escolhida, pois eles terão de ser cumpridos mesmo que a criança tenha alguma doença séria.

O ideal é que a mãe já possua um plano com obstetrícia para o bebê ficar coberto durante os seus 30 primeiros dias de vida. Nesse período, ele pode realizar consultas, exames, internação e demais procedimentos necessários para garantir que fique saudável. Passado um mês, o bebê perde o direito a essa assistência. Caso a mãe deseje que a criança continue a receber cuidados particulares, ela pode contratar um plano específico, ou então incluí-lo como dependente em seu plano,

Evite planos com coparticipação. As crianças costumam precisar ir ao médico com muito mais frequência do que os adultos, fazendo com que os pais gastem uma elevada quantia em exames e consultas.

Outras características dos planos de saúde

Após receberem autorização da ANS, as operadoras podem escolher algumas características dos planos que irão oferecer aos clientes como:

  • Abrangência geográfica: existem planos com coberturas regionais, estaduais e nacionais. Um plano de saúde de abrangência nacional
    oferece cobertura e atendimento em todo o território do país, contudo, o seu custo também é maior em relação ao estadual ou
    regional;
  • Padrão de acomodação: muitos planos oferecem a opção de acomodação em enfermaria (quarto compartilhado) ou apartamento (quanto privado). Nos planos de enfermaria, se não houver leito disponível no momento da internação, o cliente terá direito a uma
    acomodação de nível superior, sem custo adicional, nos estabelecimentos próprios ou credenciados;
  • Rede credenciada: quanto maior e mais renomados os profissionais e estabelecimentos que fazem parte da rede credenciada de um determinado plano de saúde, mais caro ele tenderá a custar;
  • Com ou sem coparticipação: nos planos sem coparticipação o
    cliente pagará uma mensalidade fixa e não terá nenhum custo adicional com os procedimentos realizados. O custo mensal é mais alto. Nos planos com coparticipação, o cliente irá pagar um valor fixo um pouco menor somado a valores adicionais para cada serviço utilizado. A coparticipação geralmente acarreta uma mensalidade mais barata (mas nem sempre); por isso, é preciso verificar se ela vale a pena.

O que as operadoras não podem fazer é decidir os procedimentos cobertos pois eles são definidos pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e seu cumprimento é obrigatório, conforme o tipo de plano.

Melhor plano de saúde

Não existe um melhor plano saúde e sim plano mais adequado para cada caso. Cada um deles foi elaborado para atender grupos de consumidores específicos e com necessidades distintas.

Para contratar de maneira correta um plano é preciso que você reflita sobre suas necessidades e tome algumas decisões. A lista abaixo pode ajudá-lo nessa reflexão:

  1. Você ou sua esposa pretendem ter filho(s)? Se sim, o plano de saúde deve ter cobertura obstétrica;
  2. Você ou algum de seus dependentes possuem problemas crônicos de saúde (diabetes, pressão alta, problemas cardíacos)? Caso a resposta seja sim é aconselhável evitar planos que só cobrem consultas e exames (veja os tipos de planos de saúde), pois a possibilidade de uma internação hospitalar é maior;
  3. Você ou seus dependentes tem restrições em ficarem internados em enfermarias? Caso você não queira ser internado em uma enfermaria, numa eventualidade, é melhor contratar um plano que tenha quarto particular;
  4. Vai necessitar de tratamento odontológico? Caso sim, deverá contratar ou um plano específico para tratamento dentário ou um que, além dos tratamento médico, inclua ele;
  5. Viaja com frequência para outros Estados ou para o exterior? Caso sim, provavelmente será melhor contratar um plano de saúde com cobertura nacional ou até um seguro de saúde internacional. Caso não viaje tanto, provavelmente um plano com abrangência geográfica mais limitada (município(s) ou estado) será uma melhor opção;
  6. Tem preferência pode determinados médicos, laboratórios e hospitais? Verifique se fazem parte da rede credenciada do seu plano ou opte por um seguro de saúde;
  7. Prefere pagar um valor fixo por mês ou pagar um valor ou pouco menor quando não usar os serviços do plano e maior quando utilizá-los? Se preferir um valor fixo, os planos sem coparticipação são os melhores; caso contrário, procure um com coparticipação. Mas lembre-se que provavelmente só valerá contratar um plano de saúde com coparticipação se gozar de boas condições de saúde, não for idoso e não ter doença crônica;
  8. Precisa ter atendimento de imediato? Preste atenção na carência do plano de saúde e o que é possível fazer para não ter de cumpri-la;
  9. É sócio de empresa ou pertence a alguma entidade de classe? Os planos coletivos costumam ser mais em conta no primeiro ano mas podem aumentar muito após esse prazo – uma pegadinha conhecida;
  10. A operadora escolhida é confiável? Você pode ter acesso ao registro dela na ANS, conhecer o desempenho dela no programa de qualificação e a posição que ocupa no ranking das operadoras que mais recebem reclamações de seus clientes. Para isso é necessário o número de registro da operadora e do plano na ANS que você pode solicitar ao seu corretor e consultar por eles no site da ANS

E na hora de encontrar um plano que atenda as suas necessidades, a consultoria de um corretor especializado – como a Renata Paes Leme – vai facilitar muito o processo. Essa é a vantagem de contratar um plano de saúde através de um corretor especializado.

 

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