A resposta curta
O plano é obrigado a cobrir tudo o que está no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, conforme a segmentação que você contratou.
E pode ser obrigado a cobrir o que não está no rol — desde que cinco requisitos estejam presentes ao mesmo tempo.
O rol não é uma lista fechada. Mas também não é uma porta aberta: desde setembro de 2025 existem critérios objetivos, fixados pelo Supremo Tribunal Federal, que valem para a operadora e para o juiz.
O que mudou, em três atos
Vale conhecer, porque muito material na internet descreve as versões antigas como se fossem atuais — e boa parte do que foi publicado sobre a decisão de 2025 entendeu o contrário do que ela diz.
Junho de 2022. O Superior Tribunal de Justiça decidiu que o rol é taxativo, admitindo exceções em casos específicos.
Setembro de 2022. O Congresso aprovou a Lei 14.454, que tornou o rol referência básica de cobertura, obrigando a cobrir tratamento fora dele quando houvesse comprovação de eficácia ou recomendação de órgão técnico.
18 de setembro de 2025. O Supremo Tribunal Federal julgou a ADI 7265, movida contra essa lei pelas autogestões, e julgou o pedido parcialmente procedente.
Aqui está o ponto que quase todo mundo errou: o STF não derrubou a lei e não declarou o rol taxativo. Ele manteve a lei e deu a ela interpretação conforme a Constituição — ou seja, definiu como ela se aplica. A tese fixada diz, com todas as letras:
“É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão.”
O próprio STF reafirmou isso depois. Em setembro de 2026, ao julgar uma reclamação sobre o tema, registrou que naquela decisão afirmou a constitucionalidade do dispositivo “e, por consequência, a não taxatividade do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar”.
Então: o rol continua não sendo taxativo. O que mudou foram os requisitos.
Os cinco requisitos para cobrir o que está fora do rol
São cumulativos. Faltando um, a operadora pode negar. Esta é a redação oficial da tese, com o que ela significa na prática:
| # | Requisito (texto da tese) | Na prática |
|---|---|---|
| i | Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado | Precisa vir de quem te atende, não de parecer genérico |
| ii | Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR) | Ver abaixo — é o mais mal interpretado |
| iii | Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol | Não basta existir algo parecido na lista; tem que servir para o seu caso |
| iv | Comprovação de eficácia e segurança à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, respaldadas por evidências científicas de alto nível | Ensaio clínico randomizado, revisão sistemática ou meta-análise — ou avaliação de tecnologia em saúde |
| v | Existência de registro na Anvisa | Registro vigente do medicamento, dispositivo ou tecnologia |
Dois esclarecimentos recentes que jogam a seu favor
O STF voltou ao tema em 2026, julgando reclamações, e precisou dois requisitos que vinham sendo aplicados de forma larga demais contra o paciente.
“Negativa expressa da ANS” não é qualquer resposta. Significa decisão administrativa de mérito, em que a agência avaliou aquela tecnologia num processo específico e concluiu pela não incorporação. A simples informação de que o procedimento não consta do rol vigente não equivale a negativa expressa. É uma diferença enorme: a operadora não pode dizer “não está no rol, logo há negativa da ANS”.
“Ausência de alternativa adequada” se avalia no caso concreto. O STF destacou que a tese usa de propósito as palavras adequada e para a condição do paciente — ou seja, o critério não é formal. Existir outro tratamento na lista não basta, se ele não serve clinicamente para você.
Na prática, o que você precisa reunir é um relatório médico detalhado — diagnóstico, o que já foi tentado, por que as opções do rol não servem no seu caso — e a referência dos estudos que sustentam o tratamento.
O que o seu plano cobre depende da segmentação
Antes de discutir rol, vale saber o que você contratou. É aqui que boa parte das negativas se resolve, e a maioria das pessoas não sabe qual é o seu caso.
| Segmentação | O que cobre |
|---|---|
| Ambulatorial | Consultas, exames e terapias. Não cobre internação. |
| Hospitalar sem obstetrícia | Internação, cirurgia e UTI. Não cobre parto. |
| Hospitalar com obstetrícia | O anterior mais pré-natal e parto |
| Referência | Ambulatorial mais hospitalar com obstetrícia, com urgência em 24 horas |
| Odontológico | Procedimentos odontológicos, contratado à parte ou junto |
Se o seu plano é ambulatorial, negar internação não é abuso — é o contrato. Vale conferir qual é o seu antes de reclamar, e vale conferir antes de contratar: veja a diferença nos tipos de plano de saúde.
Coberturas obrigatórias que muita gente não sabe que tem
Estas estão no rol e são negadas com frequência:
Reconstrução de mama após mastectomia. É cirurgia reparadora, não estética. Cláusula que exclui, sobretudo em contrato antigo, é abusiva.
Acidente de trabalho e doença ocupacional. Desde 2011, contratos coletivos novos não podem excluir.
Planejamento familiar: laqueadura, vasectomia, DIU hormonal e não hormonal, além de aconselhamento.
Cirurgia bariátrica com indicação médica, e a dermolipectomia subsequente quando necessária.
Medicamento oral contra o câncer para uso em casa. É a exceção à regra dos medicamentos domiciliares, e vale desde 2014.
Medicamentos durante internação domiciliar, quando o home care substitui a internação hospitalar.
Terapia ABA para o autismo.
O que o plano pode negar
As exclusões mais comuns, e elas são legítimas:
- procedimentos estéticos, como botox e lipoaspiração;
- próteses e órteses estéticas ou não ligadas a ato cirúrgico;
- transplantes, exceto córnea, rim e medula óssea;
- tratamentos experimentais;
- medicamentos de uso domiciliar, salvo as exceções acima;
- inseminação artificial;
- atendimento em casos de guerra, catástrofe ou calamidade declarada;
- medicamentos sem registro na Anvisa.
Repare que “experimental” e “sem registro na Anvisa” conversam com os critérios do STF. É o mesmo raciocínio: o que não tem comprovação e registro fica de fora, dentro ou fora do rol.
Se negarem a cobertura
A ordem importa, e os prazos são curtos.
Exija a negativa por escrito. A operadora tem 5 dias úteis para responder por escrito em procedimento eletivo, e 24 horas em urgência ou emergência. Sem o documento, você não tem o que contestar.
Confira a segmentação e o rol. Se o procedimento está no rol e na sua segmentação, a negativa é indevida e a solução costuma ser rápida.
Se está fora do rol, monte o caso pelos cinco requisitos. Relatório médico fundamentado, demonstração de que as alternativas do rol não servem para a sua condição, e os estudos científicos.
Abra uma NIP na ANS. É gratuita, e a operadora responde sob risco de multa. Veja como usar a NIP.
Antes de ir à Justiça, leia isto
O STF também fixou regras para o Judiciário, e elas mudam a ordem das coisas.
Você precisa ter pedido à operadora antes. A decisão exige prova de pedido prévio e de negativa, demora irrazoável ou omissão da operadora. Entrar com ação sem ter pedido e sido negado é perder tempo — e o juiz deve verificar isso obrigatoriamente.
O juiz não pode decidir só com o laudo do seu médico. Ele deve consultar o NatJus, o núcleo de apoio técnico do Judiciário, sempre que disponível. Em 2026 o STF cassou uma decisão que mandou custear protocolo oncológico baseada apenas no relatório apresentado pela parte.
Isso não é ruim para você. Significa que o caminho é mais previsível: com pedido formal, negativa por escrito e relatório médico bem fundamentado, o processo tem base sólida. Sem isso, mesmo com razão, a decisão pode ser anulada.
Em urgência, a via judicial continua rápida. Liminar sai em horas quando há risco. Veja como conseguir liminar.
Há também prazos máximos que a operadora tem para te atender, por tipo de consulta ou exame — estão em prazos máximos de atendimento.
Antes de contratar, o que isso muda
Duas coisas valem conferir, e elas evitam a maior parte das negativas:
Qual segmentação você está contratando. Ambulatorial é mais barato porque não cobre internação. Se isso não ficou claro na venda, ficou mal explicado.
Qual é a rede credenciada, porque cobertura sem rede acessível não resolve. Veja quais planos atendem em cada hospital.
E compare valores por segmentação nas tabelas de preço.
Próximo passo
Se você teve um procedimento negado, me mande a negativa por escrito e o relatório do seu médico. Eu te digo se o caso é de rol, de segmentação ou de rede — são três problemas diferentes, com soluções diferentes, e confundi-los é o que faz as pessoas perderem tempo.
Se você ainda vai contratar, me diga o que precisa ter coberto. É mais barato acertar a segmentação na contratação do que discutir depois.