Existe uma certa confusão entre sobre o que é um plano de saúde e um seguro saúde. Talvez ela aconteça porque ambos sejam oferecidos por empresas privadas e pela Lei 9.656/1998 (Lei dos planos de saúde) não há distinção entre eles. No entanto, na prática existe uma diferença importante entre um plano de saúde e um seguro saúde, relacionada ao reembolso das despesas efetuadas pelo cliente.
As vezes um é plano é mais vantajoso do que um seguro e vice-versa. É preciso que o cliente entenda a diferença entre eles e decida qual é o mais adequado para o seu caso específico. A consultoria de um bom corretor de plano de saúde pode ser bastante vantajosa na hora de escolher entre plano ou seguro.
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Vamos ver as características de cada um dos dois abaixo:
Plano de saúde
É o serviço oferecido por uma empresa privada, chamada operadora, que engloba uma rede de atendimentos com médicos, laboratórios, clínicas e hospitais, que depende do plano contratado. A rede de atendimento é pré-cadastrada.
Cada operadora tem sua próprias redes de atendimento, que variam bastante em relação à cobertura e abrangência, dependendo do plano de saúde contratado. Ela também pode prestar serviços diretamente, com estrutura própria.
A prestação, paga mensalmente, é denominada mensalidade. Ela pode ser de dois tipos, conforme o tipo de plano:
- um valor fixo mensal, independentemente de quantas vezes os serviços do plano forem utilizados no caso de planos sem coparticipação ou;
- um valor variável mensalmente com uma parte fixa (que em geral é até 40% menor do que o valor do plano sem coparticipação) e com uma parte variável que depende dos serviços utilizados no mês (é a chamada coparticipação)
Seguro saúde
No caso do seguro saúde, não existe uma rede de atendimento pré-cadastrada. O cliente é livre para escolher seu médico, clínica, laboratório, entre outros serviços.
O cliente paga diretamente ao prestador de serviço – escolhido livremente – e depois é reembolsado pelo seguro saúde das despesas médicas com consultas, cirurgias, exames clínicos, tratamentos diversos e internações realizadas. O reembolso das despesas ocorre de acordo com limites estabelecidos em contrato e no prazo máximo de 30 dias após a entrega de toda a documentação solicitada pela operadora.
Para facilitar a vida do cliente, atualmente, algumas seguradoras disponibilizam serviços referenciados, com uma pequena rede de médicos e colaboradores recomendados. Nestes casos, o pagamento é feito diretamente ao prestador pela seguradora e o cliente nada precisa desembolsar .
No seguro saúde a prestação paga mensalmente é chamada de “prêmio” e funciona da seguinte maneira: todos os segurados pagantes garantem a assistência uns dos outros mediante o pagamento do prêmio. Cada mensalidade equivale, em partes, ao risco do custo dos tratamentos de cada segurado. Funciona, mais ou menos, como um seguro de automóvel
O seguro saúde tem vantagens e desvantagens sobre o plano de saúde:
- Liberdade de escolha: o segurado pode escolher o médico, clínica, laboratório ou serviço para ser atendido, não dependendo de uma rede fixa de opções, como acontece quando é cliente de um plano de saúde;
- Maior customização: a ANS determina que os seguros de saúde são constituídos por diferentes módulos de coberturas, permitindo ao usuário ter um serviço de cobertura totalmente ajustado às suas necessidades e perfil;
- Menor tempo de espera: embora não seja tanto quanto na rede pública, alguns planos de saúde tem sua rede de atendimento sobrecarregada, resultando em prazos longos para a execução de procedimentos. Tanto isso ficou grave que a ANS determinou prazos máximos de atendimento para os planos de saúde.
A desvantagem do seguro de saúde sobre o plano de saúde é que nele o segurado precisa pagar primeiro ao prestador do serviço para depois ser reembolsado. Isso em parte está sendo superado pela disponibilização de uma rede de serviços referenciados por algumas seguradoras.