Portabilidade plano de saúde

Com a portabilidade, hoje é possível trocar de plano de saúde sem cumprir período de carência ou ter cobertura parcial temporária no novo plano, se elas já foram cumpridas no anterior.  Vale tanto para planos da mesma operadora quanto para os de outra.

Atualmente a portabilidade de plano de saúde é válida pata os planos individuais e familiares e para os planos coletivos por adesão desde 02/01/1999. A partir de junho de 2019 a portabilidade passará a valer também para os planos coletivos empresariais.

A operadora não pode impor custos adicionais para o consumidor que está exercendo o seu direito de portabilidade de carências e nem cobrar preço diferenciado.

A operadora do plano de destino deverá concluir a análise da proposta e enviar resposta conclusiva e, devidamente justificada, no prazo máximo de 20 dias, informando se o cliente atende aos requisitos para exercício da portabilidade. Se a empresa não se manifestar nesse prazo, considera-se que o cliente cumpre os requisitos. Aceito o cliente, o novo contrato do cliente entra em vigor no prazo de 10 dias.

Enquanto a portabilidade não for concretizada, o cliente não perde seu vínculo com a operadora anterior. Cabe à nova operadora informar à antiga a data de início da vigência do contrato.

Caso o cliente não atenda aos requisitos, a operadora do plano de destino poderá recusar a proposta de adesão pela regra de portabilidade de carências, tendo o dever de devolver qualquer valor que tenha recebido.

Apesar de existir a portabilidade desde 02/01/1999, raramente ela é feita pois o plano anterior e o novo precisam ter as mesmas características, o que, atualmente, não é nada fácil.

Aconselhamos que o cliente procure um corretor especializado em plano de saúde para que ele verifique a melhor opção de portabilidade para ele.

Pre-requisitos para portabilidade

Para ser feita a portabilidade, é preciso que o cliente do plano de saúde atenda certos pre-requisitos:

  • estar adimplente junto à operadora do plano de origem;
  • possuir prazo de permanência (a) na primeira portabilidade de carências, de no mínimo dois anos no plano de origem ou no mínimo três anos na hipótese de o beneficiário ter cumprido cobertura parcial temporária; ou (b) nas portabilidades posteriores, no mínimo um ano de permanência no plano de origem;
  • o plano de destino ser compatível com o do plano de origem. Para verificar a compatibilidade, deve-se consultar o GUIA ANS, disponível no site da ANS;
  • a faixa de preço do plano de destino ser igual ou inferior à que se enquadra o seu plano de origem, considerada a data da assinatura da proposta de adesão;
  • o plano de destino não estar com registro em situação “ativo com comercialização suspensa”, ou “cancelado”;
  • requisição da portabilidade entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente;
  • a portabilidade de carências poderá ser exercida individualmente por cada beneficiário ou por todo o grupo familiar. Na hipótese de contratação familiar em que o direito à portabilidade de carências não seja exercido por todos os membros do grupo, o contrato é mantido, extinguindo-se o vínculo apenas daqueles que exerceram o referido direito.
imagem mostrando os requisitos para portabilidade de plano de saúde
Para conseguir a portabilidade do plano de saúde, o cliente precisa atender certos pre-requisitos e os planos serem compatíveis

Portabilidade especial

A portabilidade especial é uma portabilidade que pode ser exercida em situações excepcionais. Criada inicialmente para amparar clientes de planos de saúde que passam por problemas de caráter assistencial ou financeiro, em 2011 foi estendida também para os casos de consumidores que deixam os planos coletivos empresariais após demissão ou aposentadoria, ou ainda em razão da extinção destes contratos decorrente da morte do titular.

Veja os casos da portabilidade especial:

  • Para o cliente de operadora que teve o registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de falência. Esse prazo de portabilidade é de 60 dias e começa a contar a partir da publicação de Resolução Operacional da ANS no Diário Oficial da União;
  • Por dependente que perdeu seu vínculo com o plano, seja por falecimento do titular, ou em decorrência de perda da condição para continuar no plano como dependente (os filhos somente poderão ser dependentes até 21 anos de idade ou até 24 anos quando estiverem cursando estabelecimento de ensino superior). O prazo é de 60 dias a partir da data de falecimento do titular, ou da extinção do vínculo;
  • Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98. Nesse caso, a portabilidade deve ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente ou no prazo de 60 dias antes do término do período de manutenção da condição de beneficiário.

Lista de operadoras com portabilidade especial

A decretação da possibilidade de exercício da portabilidade especial em casos de operadoras que passam por dificuldades financeiras, administrativas ou liquidação (regime de Direção Técnica ou Fiscal, cancelamento compulsório do registro da operadora, liquidação judicial ou após o insucesso de transferência compulsória de carteira) é de responsabilidade da Diretoria Colegiada da ANS, que pode optar por decretá-la ou não.

Publicada a Resolução Operacional da ANS que permite a portabilidade especial, os consumidores da operadora a ser liquidada têm 60 dias (prorrogáveis, se necessário) para exercê-la. As carências podem ser portadas para o novo plano de saúde. Todo e qualquer usuário do plano de saúde a ser liquidado pode exercer a portabilidade especial, seja o contrato antigo ou novo, individual/familiar ou coletivo.

Aqueles que estiverem cumprindo carências ou coberturas parciais temporárias podem levar os períodos parcialmente cumpridos para a nova operadora e nela cumprir os períodos restantes. Da mesma forma, se o consumidor estiver pagando agravo a menos de 24 (vinte e quatro) meses, pode completar o período na nova operadora ou optar por cumprir cobertura parcial temporária referente ao tempo remanescente.

Se o beneficiário possuir 24 (vinte e quatro) meses ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências sem o cumprimento de cobertura parcial temporária e sem o pagamento de agravo.

As demais exigências (tempo mínimo de permanência no plano do qual se está saindo, período específico do ano para requisitar a portabilidade etc.) não se aplicam a essa portabilidade especial. Com relação à comprovação de adimplência com o plano do qual se está saindo, a regra é mais flexível, posto que um dos problemas enfrentados pelos consumidores quando a operadora está em vias de “quebrar” é a dificuldade para realizar pagamento: basta apresentar cópia dos comprovantes de pagamento de pelo menos quatro boletos vencidos, referentes a um período de seis meses que é estabelecido na Resolução Operacional que permite o exercício da portabilidade especial.

Lista de operadoras em fase de portabilidade especial.

Portabilidade do dependente que perdeu essa condição

Aqueles que estiverem cumprindo carências ou coberturas parciais temporárias podem levar os períodos parcialmente cumpridos para a nova operadora e nela cumprir os períodos restantes. Da mesma forma, se o consumidor estiver pagando agravo a menos de 24 (vinte e quatro) meses, pode completar o período na nova operadora ou optar por cumprir cobertura parcial temporária referente ao tempo remanescente.

Se o beneficiário possuir 24 (vinte e quatro) meses ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências sem o cumprimento de cobertura parcial temporária e sem o pagamento de agravo.

Portabilidade do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado

A lei nº 9.656/98, em seu artigo 30, determina que ao consumidor de plano de saúde empresarial, no caso de rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa, é assegurado o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho. As condições para que esse direito seja exercido são:

  • o consumidor deve ter contribuído com o pagamento do plano de saúde. Nos planos coletivos custeados integralmente pela empresa, não é considerada contribuição a coparticipação do consumidor, única e exclusivamente, em procedimentos ;
  • o consumidor deve assumir o pagamento integral da mensalidade;
  • o direito a permanecer no plano de saúde é garantido pelo período de um terço do tempo de permanência no plano de saúde, com um mínimo assegurado de seis meses e um máximo de vinte e quatro meses ;
  • o direito se estende a todo o grupo familiar inscrito durante a vigência do contrato de trabalho;
  • se o titular falece, o direito é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde;
  • o direito assegurado pela lei não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho;
  • o direito a permanecer no plano extingue-se quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

Já o  artigo 31 da lei nº 9.656/98 garante ao aposentado que contribuir com o plano de saúde coletivo empresarial o direito de nele permanecer. As condições para exercer o direito são:

  • o consumidor deve ter contribuído com o pagamento do plano de saúde;
  • o consumidor deve assumir o pagamento integral da mensalidade;
  • se o consumidor contribuiu com o plano por dez anos ou mais durante a vigência do seu contrato de trabalho, pode nele permanecer indefinidamente;
  • se o consumidor contribuiu com o plano por menos de dez anos, o seu direito a nele permanecer é assegurado à razão de um ano para cada ano de contribuição;
  • o direito se estende a todo o grupo familiar inscrito durante a vigência do contrato de trabalho;
  • se o titular falece, o direito é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde;
  • o direito assegurado pela lei não exclui vantagens obtidas pelos empregados decorrentes de negociações coletivas de trabalho;
  • o direito a permanecer no plano extingue-se quando da admissão do consumidor titular em novo emprego.

Aqueles que estiverem cumprindo carências ou coberturas parciais temporárias podem levar os períodos parcialmente cumpridos para a nova operadora e nela cumprir os períodos restantes. Da mesma forma, se o consumidor estiver pagando agravo a menos de 24 (vinte e quatro) meses, pode completar o período na nova operadora ou optar por cumprir cobertura parcial temporária referente ao tempo remanescente. Se o beneficiário possuir 24 (vinte e quatro) meses ou mais de contrato no plano de origem pode exercer a portabilidade especial de carências sem o cumprimento de cobertura parcial temporária e sem o pagamento de agravo.

O tempo mínimo de permanência no plano do qual se está saindo não é exigido

Portabilidade extraordinária

A portabilidade extraordinária é decretada em situações excepcionais, quando há necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao cliente beneficiário, como por exemplo nos casos em que os planos disponíveis no mercado são insuficientes ou incompatíveis com o plano de origem. O prazo para a troca de operadora é de 60 dias.

Lista de operadoras com portabilidade extraordinária.

 

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