Agravo, substituto da cobertura parcial temporária nos planos de saúde

Agravo é um acréscimo temporário no valor da mensalidade paga ao plano de saúde para que o cliente tenha direito à cobertura integral, mesmo para os procedimentos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

O agravo substitui a cobertura parcial temporária de até 24 meses, período durante o qual o cliente que tem doença ou lesão preexistente não tem cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à doença ou lesão preexistente declarada.

Cabe ao cliente portador de uma doença ou lesão preexistente optar por cumprir a carência (chamada nesse caso de cobertura parcial temporária) ou pagar o agravo.

Optar pelo agravo significa pagar mais caro desde o início do contrato para ter direito ao atendimento sem precisar esperar os 24 meses referentes à carência por doença ou lesão preexistente.

Quando a operadora de plano de saúde oferece o agravo

O oferecimento do agravo pelas operadoras de planos de saúde passou a ser obrigatório a partir de 3 de dezembro de 1999, por meio da Resolução nº 17 do CONSU nos planos em que pode haver cobertura parcial temporária

Tipos de plano de saúde em que pode haver cobertura parcial temporária (CPT)

  • planos individuais/familiares – pode haver cobrança de carência e CPT;
  • planos coletivos por adesão com 30 ou mais beneficiários – pode haver carência, mas não há CPT;
  • planos coletivos por adesão com menos de 30 beneficiários – pode haver carência e CPT;
  • planos coletivos empresariais com 30  ou mais beneficiários – não pode haver carência nem CPT;
  • planos coletivos empresariais com menos de 30 beneficiários – pode haver carência e CPT.

 

O agravo deve ser proporcional ao risco adicional suportado pela operadora e se estender pelo prazo máximo de 24 meses, assim como seria se a cobertura parcial temporária fosse cumprida integralmente. Se for diferente disso pode ser caracterizado como prática abusiva da operadora.

Operadora é obrigada a explicar os valores a mais cobrados com o agravo

Quando optar pelo agravo, o cliente deve receber proposta da empresa explicando os valores “agravados” em comparação com os demais planos equivalentes para poder avaliar se a opção vale a pena. Só poderá haver agravo referente à patologia que requeira cirurgia, uso de leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos de alta complexidade e se forem diretamente relacionados àquela doença. 

 

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