Publicação: Plano de Saúde Info
Período de referência: Semana de 17 a 23 de outubro de 2026
Curadoria: Renata Paes Leme / Equipe Editorial
Editorial da Semana: Regulação, Justiça e os Desafios do Beneficiário
A penúltima semana de outubro de 2026 trouxe movimentações decisivas para o setor de saúde suplementar no Brasil. Os temas em destaque afetam diretamente tanto o bolso do consumidor quanto a segurança jurídica na utilização dos serviços médicos e hospitalares:
- A discussão em torno dos limites da coparticipação, mecanismo presente na grande maioria dos novos contratos corporativos;
- A pacificação de entendimento pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) sobre o fornecimento de Cannabis medicinal para uso domiciliar;
- O volume expressivo de 15,4 milhões de cancelamentos de planos registrados pela ANS em um período de 12 meses;
- Precedentes judiciais relevantes envolvendo autismo (TEA), home care, recusa indevida de clientes e revisão de reajustes abusivos em planos coletivos.
A seguir, detalhamos cada um dos acontecimentos e o que eles significam na prática para quem já tem ou está pesquisando planos de saúde no Rio de Janeiro e no Brasil.
1. Coparticipação Avança sem Teto Definido e ANS Discute Atualização de Regra de 1998
A expansão dos contratos com mecanismo de coparticipação — onde o usuário arca com uma taxa ou percentual sobre consultas, exames e terapias realizadas — atingiu recordes no país. Um levantamento conduzido por pesquisadoras da UFMG apontou que, entre os beneficiários de planos coletivos empresariais, mais de 71% já estão inseridos em modalidades com coparticipação.
O cerne da questão regulatória é que as regras gerais de coparticipação ainda se baseiam na Resolução CONSU nº 8, editada em 1998. Na ausência de tetos e parâmetros objetivos unificados estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), muitas operadoras vêm aplicando percentuais de 30% a até 50% por evento, o que pode transformar a coparticipação em uma barreira financeira ao invés de um moderador de desperdício.
Julgamento no Tribunal Superior do Trabalho (TST)
Paralelamente, o Tribunal Superior do Trabalho pautou o Tema 22 de Repercussão Geral para avaliar os limites da cobrança de coparticipação em planos de saúde corporativos instituídos por convenção ou acordos coletivos, avaliando até que ponto as operadoras e empregadores podem transferir o custo assistencial aos trabalhadores.
O que isso significa para o consumidor:
A coparticipação é uma ferramenta excelente para reduzir a mensalidade fixa em até 25% a 35%, sendo ideal para quem tem perfil de baixa utilização e busca cobertura prioritária para emergências e internações. No entanto, o beneficiário deve exigir clareza absoluta sobre as tabelas de valores máximos por procedimento (teto por guia e teto mensal) para não ter surpresas na fatura no mês em que precisar realizar uma bateria de exames.
2. STJ Decide que Planos Não São Obrigados a Cobrir Cannabis Medicinal Domiciliar
A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) firmou jurisprudência relevante determinando que as operadoras de planos de saúde não têm a obrigação de custear produtos à base de Cannabis medicinal (como canabidiol) quando indicados para administração domiciliar, caso não constem expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para aquela indicação.
O acórdão ressalta que até outubro de 2026 foram ajuizadas mais de 700 ações nos tribunais de todo o país sobre o tema. O tribunal diferenciou medicamentos de administração em ambiente hospitalar ou ambulatorial daqueles destinados ao tratamento continuado em domicílio.
Impacto para pacientes:
Pacientes que necessitam do tratamento com canabidiol e outros derivados canabinoides para síndromes epilépticas refratárias, dores crônicas ou condições neurológicas devem contar com laudos médicos extremamente detalhados que justifiquem a inexistência de alternativa eficaz no rol da ANS, e manter atenção redobrada aos critérios de judicialização e políticas de saúde pública.
3. Rotatividade Recorde: 15,4 Milhões de Cancelamentos em 12 Meses
Dados consolidados da ANS revelaram que o mercado de saúde suplementar registrou aproximadamente 15,4 milhões de cancelamentos e 16,1 milhões de novas adesões no intervalo de um ano. Esse índice de rotatividade nunca antes visto reflete dois fenômenos:
- A escalada de reajustes nos planos coletivos por adesão e empresariais, que força famílias e pequenas empresas a renegociarem contratos;
- O aumento do fluxo de beneficiários exercendo a portabilidade de carências ou migrando para planos regionais com redes credenciadas mais enxutas e preços acessíveis.
Atenção ao planejar a troca:
A troca de operadora requer cuidados rigorosos para evitar a perda do período de carência já cumprido. Beneficiários que estão há mais de 2 anos no plano atual (ou 3 anos em caso de cobertura parcial temporária) possuem o direito legal à portabilidade de carências, desde que o novo plano esteja em faixa de preço compatível e a solicitação ocorra na janela correta de aniversário do contrato.
4. Direitos do Consumidor: Decisões Judiciais Importantes da Semana
Diversas decisões dos tribunais estaduais e federais reafirmaram a proteção dos direitos dos usuários de planos de saúde contra práticas abusivas das operadoras:
A) Ilegalidade na Recusa de Crianças com Autismo (TEA)
Na 31ª Vara Cível da Capital do Rio de Janeiro (TJRJ), a Justiça determinou que a operadora de plano de saúde realize a contratação imediata de uma criança com Transtorno do Espectro Autista após recusa discriminatória no momento da adesão. Em decisões complementares no Distrito Federal (TJDFT), os tribunais reafirmaram a obrigatoriedade da cobertura integral de equipe multidisciplinar, incluindo acompanhamento nutricional especializado e terapias comportamentais, sem imposição de teto ou limitação de sessões.
B) Garantia de Home Care em Doenças Graves
A 15ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo determinou o custeio integral de internação domiciliar (home care) para paciente com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). A decisão reafirma o entendimento consolidado de que a indicação do local e formato do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde.
C) Negativa por Carência em Situações de Urgência
Decisões recentes no âmbito judicial reiteraram que, decorridas 24 horas da contratação do plano de saúde, a cobertura para atendimentos de urgência e emergência com risco de vida é obrigatória por lei (Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”), sendo nula qualquer cláusula contratual que estenda a carência para situações críticas.
D) Revisão de Reajustes sem Justificativa Atuarial
A Justiça paulista determinou a redução de 33% na mensalidade de um plano coletivo (cujo valor contratual havia saltado para R$ 84 mil e foi reduzido para R$ 55,8 mil), após a operadora falhar na comprovação atuarial dos cálculos e sinistralidade que motivaram o índice de aumento.
E) Cirurgia Reparadora Pós-Bariátrica
O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) manteve sentença que obriga o plano de saúde a autorizar e custear cirurgias plásticas reparadoras decorrentes de perda maciça de peso após cirurgia bariátrica, reconhecendo que tais procedimentos não possuem caráter puramente estético, mas sim restaurador da saúde integral do paciente.
5. Recomendações Práticas da Semana para Quem Mora no Rio de Janeiro
- Avalie o impacto da coparticipação antes de assinar: Se a sua família faz consultas e exames com frequência, um plano com coparticipação elevada pode acabar saindo mais caro no total do ano do que um plano tradicional de valor fixo.
- Monitore a rede hospitalar: Verifique se os hospitais de sua preferência (como unidades da Rede D’Or, Casa de Saúde São José, Hospital Samaritano, entre outros) estão garantidos no contrato e exija aviso prévio de 30 dias em qualquer alteração de credenciamento.
- Não cancele seu plano antigo antes da vigência do novo: Em caso de migração ou portabilidade de carências, a data de início da vigência do novo contrato deve coincidir com o cancelamento da apólice anterior para que não haja nenhum dia de desassistência.