Três situações, duas delas independem do contrato
O reembolso do plano de saúde é devido quando:
- Seu contrato prevê livre escolha de prestadores.
- Houve urgência ou emergência e não foi possível usar a rede — ainda que o contrato não tenha cláusula de reembolso.
- A rede não tinha prestador disponível, ou não existe prestador no seu município, e a operadora não resolveu o atendimento.
A segunda e a terceira valem independentemente do que está escrito no seu contrato. É comum alguém procurar a cláusula de reembolso, não encontrar e concluir que não tem direito a nada. Em urgência e emergência, essa conclusão está errada.
1. Quando o contrato prevê livre escolha
Todos os planos devem seguir o Rol de Procedimentos da ANS, que define as coberturas mínimas obrigatórias. Tudo o mais pode variar — e o reembolso por livre escolha é uma dessas variações.
Nesses planos você se consulta ou se trata fora da rede, paga e depois pede o ressarcimento. Se o reembolso será integral ou parcial depende do contrato e da tabela de reembolso.
2. Urgência e emergência: o direito vem da lei
O art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98 garante o reembolso:
“das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada”
Esse direito não depende de o seu plano ter cláusula de reembolso. Ele decorre da lei e vale para os contratos firmados a partir de 1999, os chamados contratos novos.
Há uma situação próxima e frequente: a operadora se recusa a custear tratamento urgente ou emergencial que integra o Rol, ou descumpre o prazo máximo de atendimento. Se o beneficiário pagar, tem direito ao reembolso integral.
3. Quando a rede não dá conta
A ANS fixa prazos máximos de atendimento por tipo de serviço na RN nº 566/2022 — eles estão reunidos em prazos máximos de atendimento.
Se não houver profissional ou estabelecimento credenciado capaz de atender dentro desses prazos, a operadora deve:
- garantir o atendimento em prestador fora da rede, no mesmo município, pagando diretamente ao prestador; ou
- garantir o atendimento em prestador, da rede ou não, em município limítrofe.
Se o problema for mais grave — não existe no seu município ninguém apto a realizar o procedimento —, a operadora deve:
- garantir o atendimento em prestador, da rede ou não, em município limítrofe;
- garantir o atendimento na região de saúde à qual o município pertence; ou
- garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto, e o retorno.
Descumpridas essas obrigações, se você acabar pagando, a operadora deve reembolsá-lo integralmente em até 30 dias contados da solicitação, inclusive as despesas com transporte. Sobre essa última obrigação, veja quando o plano deve dar o transporte.
Atenção a este ponto. Fora da urgência e da emergência, você precisa acionar a operadora antes de pagar por conta própria. É a negativa ou a omissão dela que faz nascer o direito ao reembolso integral. Pedir o atendimento, registrar o protocolo e guardar o número é o que sustenta o pedido depois.
Quanto você recebe
O valor deve estar previsto no contrato. A partir daí, três regras limitam o que a operadora pode pagar a menos.
Sem previsão, o reembolso é integral. Segundo a ANS, se o procedimento não estiver na cláusula de reembolso, ou se não houver previsão contratual de tabela, o reembolso deve ser integral.
Existe um piso. O valor não pode ser inferior ao que a operadora pagaria ao prestador da própria rede pelo mesmo procedimento.
A tabela não pode ser segredo. A operadora é obrigada a torná-la acessível e a responder como o valor foi apurado. Se negaram e você não entendeu a conta, peça a memória de cálculo por escrito.
Os dois prazos
| Prazo | Quanto | Contado de |
|---|---|---|
| Operadora pagar | 30 dias | entrega da documentação adequada |
| Você pedir | contratual, varia | a data da despesa |
Confundir os dois custa dinheiro. O de 30 dias é dela, não seu. O seu está no contrato e muitas vezes é curto — confira assim que a despesa acontecer, não meses depois.
O que a operadora não pode exigir
Registro no CNES. A operadora não pode condicionar o reembolso a que o prestador tenha registro no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde. O que se exige é regularidade no respectivo conselho de classe.
Que você confira o cadastro do prestador. Essa verificação é da operadora.
Quando não há direito
Para fechar o quadro com honestidade: o reembolso não é devido quando o procedimento está fora do Rol da ANS e fora das hipóteses em que a cobertura é obrigatória — veja o que o plano é obrigado a cobrir. Também não é devido quando não houve urgência nem emergência, a rede estava disponível dentro dos prazos e o contrato não prevê livre escolha.
Se negarem
Peça a negativa por escrito e a memória de cálculo. Com isso em mãos, o caminho mais rápido é a NIP, que é gratuita e resolve a maior parte dos casos — veja como reclamar na ANS.
Se houver risco à saúde e o atendimento tiver sido negado, não espere a NIP: o caminho é a liminar.
Próximo passo
Me manda o nome do seu plano e eu te digo se ele tem reembolso por livre escolha e qual é a tabela — é a informação que mais pesa na escolha entre dois planos de preço parecido, e quase nunca está clara na proposta.
E se você está escolhendo um plano agora, vale entender também o que acontece com os dependentes se o titular sair ou falecer.